PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections

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Amoxicillin is penicillin derivative antibiotic against susceptible gram positive and gram negative bacteria. ほとんどの上気道感染症に有効であり、無脾症や細菌性心内膜炎の予防薬としても使用されています。 この記事では、一般的な小児感染症のためのアモキシシリン治療を解明することを目的とする。

Susceptible Bacteria

Urinary tract infection.（膀胱炎、肺炎）。 菌血症

肺炎（耐性あり）

Susceptible Bacteria to Amoxicillin 関連疾患
Enterococcus
A群レンサ球菌 溶連菌咽頭炎、膿痂疹
肺炎球菌 中耳炎、肺炎． 副鼻腔炎、髄膜炎
ヘモフィルス（耐性あり） 中耳炎、肺炎、髄膜炎
モラクセラ（耐性あり） 中耳炎.肺炎
肺炎（耐性あり） 中耳炎（耐性あり）
副鼻腔炎、髄膜炎 sinusitis

Amoxicillin dosing recommendations and tips

Indications for high dose amoxicillin

S. pneumoniaeはペニシリン系抗生物質に対して中程度から高い耐性を有しています。 「高用量アモキシシリンはこの耐性を克服するのに役立ち、S.neumoniaeによく見られる感染症に使用されるべきである。 pneumoniaeによく見られる感染症で、以下の3つの条件を含む場合に使用する必要があります。

症状 アモキシシリン用量 抗生物質持続時間
急性中耳炎（AOM） 80-90mg/kg/day, 1日2回に分けて投与 < 2歳＝10日間
≧2 歳＝5～7日間
市中肺炎 同上。 または1日3回に分けて投与* 7日間
副鼻腔炎 10-14日間

※市中肺炎に対するBIDまたはTID投与に関して論争が存在する。 理論的なコンピュータモデルシミュレーションでは、TID投与の方が優れている可能性が示唆されている（薬物動態学に基づくと、BID投与と比較してTID投与の治癒率は90％対65％と仮定）1。高用量アモキシシリンに関する無作為比較in vivo試験では、2つの投与レジメンを比較したものはない。 UpToDateでは、以下の記述とともにBIDまたはTIDを推奨している。 「急性中耳炎の治療におけるアモキシシリンの1日2回投与の有効性を支持するプロスペクティブな比較データがありますが、小児の肺炎球菌による肺炎の文書化については同様のデータがありません。 病因が最小発育阻止濃度（MIC）＜7464＞2mcg/mLのS.pneumoniae分離株と特定されない限り、アモキシシリンの1日総量90～100mg/kgを3回に分割投与することが正当化されるかもしれません” 。 2011年のIDSAガイドラインでは、90mg/kg/日を1日2回に分けて投与するか、45mg/kg/日を1日3回に分けて投与することが推奨されています2が、2018年の米国小児科学会（AAP）レッドブックでは、次のように推奨されています。 “感受性肺炎球菌および比較的耐性肺炎球菌（MIC2.0μg/mL）による肺炎の外来児には、それぞれ45mg/kg/日または90mg/kg/日を3等分した用量のアモキシシリン経口が有効であると思われる。” そして、2017年のAAP Section on Emergency MedicineのCAP AlgorithmではTIDを推奨しているが、地域の耐性パターンやMICの値から、BIDが妥当な選択肢であるとしている

  • 懸濁液の推奨最大用量：1000mg/回1日2回（最大2000mg/日）
  • 錠剤の推奨最大用量：1000mg/回1日2回（最大2000mg/日）。 875または1000mg/dose
  • 液体アモキシシリンは多くの濃度で利用可能である。 容量を最小限にするために高濃度のものを処方する。

観察、サーベイランス、セーフティネットの抗生物質処方に関する推奨事項の詳細については、こちらを参照してください。 アメリカ小児科学会のAOM管理ガイドライン

アモキシシリン単独ではなくアモキシシリン・クラブラン酸塩を処方する適応

アモキシシリン・クラブラン酸塩（オーグメンティン）は、アモキシシリンにもかかわらずAOM治療が失敗または再発した場合に選ばれる抗生剤である。 クラブラネートは細菌のβ-ラクタマーゼを不可逆的に阻害し、アモキシシリンの有効性を高める。 3

アモキシシリン・クラブラン酸塩を処方する適応症は以下の通りです：

  1. 過去30日以内にアモキシシリンで治療したAOM。 β-ラクタマーゼ耐性、または（β-ラクタマーゼを産生する）非定型インフルエンザ菌やモラクセラ・カタルハリスによるAOMのリスクが高まります。
  2. 再発AOM：これは、6ヶ月間にAOMのエピソードが3件以上、または12ヶ月間に4件以上あることと定義されています4。 非定型抗酸菌症は再発性エピソードに多い。
  3. AOMに化膿性結膜炎を併発する。 アモキシシリン・クラブラン酸塩の処方：
    • アモキシシリン・クラブラン酸塩の用量：80-90mg/kg/日、毎日2回に分けて投与
    • 期間。
      • < 2歳＝10日間
      • ≧2 歳＝5-7日間

      溶連菌咽頭炎の治療

      溶連菌咽頭炎の重大な後遺症はリウマチ心臓病である。 7357>

      従来、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎に対するアモキシシリンの投与は1日2回であった。 しかし、最近のエビデンスでは、3歳以上の患者には1日1回のアモキシシリン投与が推奨されている5

      • アモキシシリン用量：3歳以上で50mg/kg 1日1回（最大1000mg/投与/日）
      • 期間：1週間。 10日間

      小児市中肺炎の治療

      小児市中肺炎（CAP）は年齢層により病因が異なる。

      6カ月～5歳

      S. pneumoniae、非定型肺炎（Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae）

      年齢層 CAPに最も多い病原体
      新生児期 B群レンサ球菌
      ウイルス肺炎、S. pneumoniae、非定型肺炎（Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae）
      学童

      ＜6905＞第一選択治療は大量にアモキシシリン7日間使用することである。 アモキシシリン開始後48時間経過しても改善しない場合は、非定型肺炎、ペニシリン耐性S. pneumo、S. aureusに適用範囲を広げることを検討する。 アモキシシリンをアジスロマイシンなどのマクロライドに置き換える。

      • アジスロマイシンの投与量。 1日目に10mg/kg/回PO（最大500mg/回）、その後2～5日目に毎日5mg/kg/回PO（最大250mg/回）
      • 持続期間。 5日間

      また、他の病因も考慮する。

      • ウイルス性肺炎
      • 誤嚥性肺炎
      • 喘息
      • 異物吸引
      • 肺炎の合併症（胸水、蓄膿症、喘鳴。

      細菌感染症の予防治療

      アモキシシリンは、リスクの高い子どもたちの細菌感染症の予防薬として使用されています。 例：

      • 人工心臓弁、先天性心疾患、または過去の感染性心内膜炎の病歴を持つ子供の心臓予防
      • 水腎症または膀胱尿管逆流を持つ生後2ヶ月未満の子供の尿路感染予防
      • 機能的（例：膀胱尿管逆流を持つ子供に対する予防薬）

      必要に応じて投与量と期間について専門家に相談する。

      発疹による副作用

      アモキシシリンは発疹を引き起こすことで有名である。 アモキシシリンは、同時期の伝染性単核球症による発疹や、即時型アレルギーの特徴を伴わない遅延型過敏性反応など、リスクの低い反応を示す患者には継続して使用することが可能です。 発疹が即時型IgE介在性反応によって引き起こされる場合、ペニシリン系薬剤は避けるべきです。 病歴や検査で即時型アレルギーの特徴があるかどうか疑問がある場合は、アレルギー専門医の診察を受けるまで、家族がペニシリンを避けることが推奨されます。

      即時型過敏反応に対して安心できる低リスク因子は以下の通りです。

      • 皮膚粘膜症状や全身症状を伴わない）
      • じんま疹より斑点状皮疹
      • 抗生物質投与後数日で発症
      • 症状を抑えるために全身ステロイドを必要としない

      伝染性単核球症感染の併発

      Epstein-E型二次感染の患者

      抗生物質による感染性単核球症患者

      抗生物質による感染性単核球症患者。アモキシシリンを服用したバー・ウイルスは、しばしばかゆみを生じます。 伸筋表面およびツボに紅斑性発疹を生じる。 発疹は通常、アモキシシリンの投与を中止すると1〜2週間で消失します。 7357>

      遅延型過敏症反応

      アモキシシリンの複数回の投与後、あるいは最後の投与から数時間後に発疹が生じることがあります。 遅延型」過敏性反応の患者は、生命を脅かすアナフィラキシーのリスクを持ちません（IgE介在型ではありません）。 しかし、重度のペニシリンアレルギーの疑いがある場合は、アレルギー専門医に紹介し、監視下で再曝露することが最善の方法です。

      ペニシリンに対する非重度アレルギー（すなわち非アナフィラキシー）には、セフジニールがAOMおよびCAPに推奨されます。

      • セフジニールの用量：7mg/kg/回PO BID（最大600mg/日）
      • 期間：1週間。 アモキシシリンと同じ

      即時型IgE介在性反応

      アモキシシリンに対する「即時型」IgE介在性過敏症患者は、再曝露により生命を脅かすアナフィラキシーを発症する危険性がある。 7357>

      アナフィラキシーの原因となる重度のアレルギーを持つ患者には、AOMとCAPの両方でβラクタム系抗生物質よりもアジスロマイシンが推奨されています。

      • アジスロマイシン投与量：1日目に10mg/kg/回PO（最大500mg/回）、その後2～5日目に5mg/kg/回POを毎日（最大250mg/回）
      • 持続期間：1日1回。 5日間

      持ち帰りポイント

      アモキシシリンは小児科における様々な症状、特に市中肺炎、急性中耳炎、溶連菌性咽頭炎の治療に使用されています。

      • CAP・AOM：高用量アモキシシリン（耐性菌克服のため）80～90mg/kg/日を2回に分けて処方
      • A群溶連菌咽頭炎：50mg/kg/日、1回（リウマチ熱予防）
      • Amoxicillin-clavulanate.Inc: 過去30日以内にAOMを治療した場合、化膿性結膜炎を伴うAOM、6ヶ月間にAOMを3回以上発症した場合、12ヶ月間にAOMを4回以上発症した場合に使用
      • Counseling: アモキシシリンの副作用の可能性について保護者に教育する：
        • 発疹（IgE介在性過敏反応、遅延型過敏反応、Ebstein-Barrウイルス共同感染による）
        • アナフィラキシーの兆候があれば、直ちに救急病院へ連れて行くこと。

        Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

        *Updated September 5, 2019

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