特発性胃潰瘍6例の評価 | RegTech

討論

消化性潰瘍の原因は、HP感染とNSAIDsが多く、ZES、サイトメガロウイルス感染、単純ヘルペスウイルス感染などの感染症でも稀に起こる病気です。 結核、梅毒、ビスフォスフォネートなど NSAIDs 以外の薬剤、クローン病、潰瘍性大腸炎、門脈圧亢進症や動脈硬化性疾患による粘膜の循環障害などがあるが、原因が明らかでない特発性の潰瘍も認められる。 特発性潰瘍を含む非Hp、非NSAIDs性胃潰瘍の発生率は欧米諸国では10〜20％と比較的高いが、アジアでは10％以下と低く、最近日本でも2％と報告されている。 特発性の場合、喫煙、心理的ストレス、Helicobacter heilmanii感染との関連が指摘されているが、コンセンサスは得られていない。 一方、胃前庭部潰瘍は、Hpによるものは少なく、NSAIDsによるものが多いが、ビスフォスフォネート製剤であるアレンドロネートが前庭部に複数の小潰瘍を起こすことも知られている。 これらの薬剤は胃内容物の排出時に薬剤が濃縮されるため、直接粘膜を損傷して口腔内潰瘍を引き起こすと考えられている。 また，単純ヘルペスウイルス感染症も，まれに口腔内多発性小潰瘍の原因として示唆されている。 今回評価した6名はHp陰性で，NSAIDsやビスフォスフォネートの使用歴はなく，ヘルペスウイルス感染を示唆する症状や炎症反応も認められなかった。 ZESなどの感染症やクローン病も血清ガストリン値などの検査所見や臨床症状から除外された。 ペプシノーゲンIは測定された4名が正常であり、高酸症は考えにくいとされた。 したがって，6 名の患者は原因不明の特発性口腔内潰瘍と診断された． Hp非感染者の口腔内では毛に覆われた隆起性びらんを認めることがあるが，本症例ではびらん性変化ではなく，明らかに潰瘍であった．

6名の潰瘍はそれぞれ3名に多発性と孤立性があったが，いずれも主に大弯に生じた小さな潰瘍で，周囲粘膜に浮腫と他の部位に発赤したびらんを伴っていた． また、内視鏡的にも多くの共通した特徴が見られた。 6例とも肛門の他の部位に発赤したびらんが認められたことから、胃内圧測定や胃電図などの客観的検査は行っていないが、過度の蠕動運動による肛門粘膜の相互摩擦が潰瘍の原因であると考えられた。 しかし、胃酸分泌抑制剤の投与により4名で治癒したが2名では治癒しなかったことから、通常の消化性潰瘍と同様に胃酸の関与が考えられた。

6名中4名でPPIに抵抗し難治性であった。 消化性潰瘍の成立には、胃酸による組織の脱水と固定が必要であり、通常PPIやH2-RAで胃酸分泌をコントロールすることにより潰瘍は治癒する。 しかし、胃潰瘍の2.5-4%は強力な酸分泌抑制剤であるPPIに抵抗し、その形態的特徴として、サイズが大きい、アンダーマイニングが深い、不整形、周縁部の隆起が報告されています。 このような形態的特徴を持つ潰瘍は、病理組織学的に潰瘍の収縮を妨げる底部のcallous collagen fibersの増殖、再生上皮の出現を妨げる循環障害、上皮の成熟を妨げる粘膜線維化などの抵抗性因子を持つことが報告されている。 当院で観察された潰瘍は小さいものであったが、その周囲の粘膜の浮腫は上記報告の円周方向の隆起に相当すると考えられ、カルス形成などの要因により治癒が困難であったものと考えられる。 また、酸分泌抑制剤に対する抵抗性は、上記の機械的摩擦によるものであった可能性がある。 PPIに対する耐性は、十二指腸への排出障害による胃内での不活性化や遺伝子多型による代謝促進により、その活性が不十分であったためと思われる． しかし、PPI耐性患者4名では、財布胃などの胃の変形は認められず、内視鏡検査で胃に食物が滞留することもなく、PPIの十二指腸への排出障害は否定されました。 また、PPIの長期投与では、Hp撲滅のための短期投与とは異なり、代謝の速い人のような代謝の促進は起きないと考えられる。

4例中1例では，24時間胃内pHモニターでNABが確認され，PPIとH2-RAの併用投与が有効であった。 他の3例ではpHモニタリングは行わなかったが、そのうち1例で併用投与が有効であった。 夜間のPPIによる胃酸分泌抑制が不十分なために起こるNABは、重症逆流性食道炎の原因として報告されており、Hp陰性患者に多く認められる。 その治療には、優れた胃酸分泌抑制作用を有するH2-RAの併用と、PPIの増量・分割投与が推奨されている。 夜間酸分泌抑制は、重症逆流性食道炎の治療には有効であるが、一般的な胃潰瘍の治療には有効でないとの意見がある。 しかし、難治性消化性潰瘍患者に対するNABの評価はなされておらず、我々の2例で観察されたPPIとH2-RAの併用療法に対する反応は興味深いものであった。 H2-RAの持続投与は、Hp陰性患者において耐性や酸分泌抑制効果の減弱が報告されているが、夜間酸分泌抑制効果が維持されているとの報告もある。 この2症例については、PPIを併用したH2-RAの継続投与により潰瘍の治癒が維持されるかどうか、経過観察する予定である。 他の難治性2例では、プロスタグランジンなどの粘膜保護因子増強剤と併用したPPI投与にもかかわらず瘢痕化が得られないため、依然として治療困難であり、PPIを倍量投与するなど、より強い酸分泌抑制療法を検討しているところである。

日本Centra Revuo MedicinaとMEDLINEで1990年から2010年に発表された文献を「非Hp、非NSAID潰瘍」、「特発性消化性潰瘍」、「胃底潰瘍」をキーワードに検索すると、消化性潰瘍に関する論文で辻らの報告1例、西川らの報告2例、青山らの報告2例と、特発性の胃底潰瘍の存在が確認されました。 形態や臨床経過に関する詳細な情報は得られなかったが、これらの報告から、特発性胃底部潰瘍は散発的に報告されていることが示唆される。 今後、さらに症例が蓄積され、本疾患の病因が明らかにされることを期待したい。 共通の臨床的特徴を示し、同一疾患であることが疑われた。