大動脈仮性動脈瘤 | RegTech
Case Report
テキサス州の田舎に住む72歳の高血圧男性が，最近発症した上気道感染症を地元の医師に報告した。 8年前，この患者は町の地元の病院で，腎内腹部大動脈瘤の修復と動脈瘤切除，大動脈-腸骨バイパスの設置を受けていた。 タバコを吸い続けていたが、術後は順調に経過していた。 上気道感染に関連する所見に加え、地元の医師による徹底的な身体検査で、脈打つ大きな中腹部腫瘤が見つかった。 足脈は両側とも無傷で、遠位塞栓後遺症の所見はなかった。 腹部造影CT検査では，腎動脈の離開部に連続する8cm大の大動脈瘤が認められた（図1）． 動脈瘤周囲の液体は認められませんでした。 大動脈仮性動脈瘤と推定され、当院に転院し加療した。
図1 A）コンピュータ断層撮影（CT）で、腹部の断面図で、大きな大動脈瘤（矢印）があり、腎動脈の起始部と連続した状態であることがわかる。 特に左腎動脈の起始部は仮性動脈瘤のすぐ隣に明瞭に認められ、その後に仮性動脈瘤の前面に沿って血管が走行していることに注意する。 B) CTによる腹部の別の断面図では、仮性動脈瘤に由来する右腎動脈の起始部と経過を示す。
腎動脈の解剖学を明確にするために大動脈造影が実施された。 大動脈造影の結果、近位動脈瘤は各腎動脈の起始部と連続することが確認された（図2）。 患者は手術室に運ばれ、腹部正中切開で動脈瘤に接近した。 癒着部位の移動と左肝三角靭帯の切断後、小嚢から横隔膜の右頭部にアプローチした。 右横隔膜頭蓋を切開すると（図2、点線）、腹腔上大動脈が見えるようになった。 大動脈のこのセグメントを動員することで、動脈瘤に入る前に出血が起こった場合、近位側でのコントロールが可能になる。 遠位の制御は、偽動脈瘤から遠位の人工グラフトを移動させることで達成された。 全身ヘパリン投与後、腹腔上大動脈をクロスクランプし、仮性動脈瘤を動かさないように動脈瘤嚢に進入し、塞栓や隣接腸管への損傷の可能性を最小にした。 遠位グラフトをあらかじめ露出させておくことで、動脈瘤に入る前でも後でも過剰な出血があった場合にコントロールすることができた。 この間、セルセーバーを使用した。
図2 解剖学的関係、腹腔上大動脈への外科的アプローチ（点線）、腎血管の起始部に近接する副腎偽動脈瘤を示す模式図である。
A.=動脈；IVC=下大静脈；Lt.=左；Rt.=右；Sup.=上
手術の検査では、元の近位縫合線の断裂を確認した。 縫合糸は血管壁を貫通し，偽動脈瘤を形成していた（図2）。 大動脈の壁が内膜切除術によって薄くなったようには見えません。 しかし、元の縫合糸に過度の張力がかかっていたり、血管内膜を包んでいなかったりすると、同様の手術所見が得られたと思われる。 動脈瘤破裂と腎内Dacronチューブグラフトの間置が成功した（図3）。 止血を行った後、患者の腹部を何重にも閉じた。 術後の腎機能検査の結果は正常範囲内であった。 術中のランダムサーベイランス培養、および元の人工血管の切除片を当院で評価したところ、病理学的な増殖は認められませんでした。 万が一の大量出血に備えてセルセーバーを使用したが、術中に発生した最小限の出血は、輸血もセルセーバーで採取した少量の血液の補充も必要としなかった。 オブジェクト名は34FF3.jpg
図3 近位大動脈と先に設置した大動脈グラフトとの間にインターポジション人工グラフトを設置した後の術後所見を示す模式図
患者は問題なく回復しました。 歩行可能で通常の食事に耐えることができ、胃腸機能も正常であったため、術後6日目に退院となった。 術後の経過観察および紹介医と家族からの情報提供により，感染症や紹介のきっかけとなった拍動性腹部腫瘤の再発は認められなった。 非侵襲的検査やX線検査の追跡調査は行われなかった
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