膿瘍や腫瘤を伴う虫垂炎の治療 | RegTech

DISCUSSION

急性虫垂炎患者において、虫垂周囲の膿瘍や腫瘍を伴う割合は約2％～7％と報告されています。 このような患者に対して緊急手術を行った場合、合併症の発生率は最大で26％であると報告されている。 虫垂炎による炎症が隣接部位に及んでいる状態で手術を行うと、炎症が広範囲に及んでいる可能性があります。 また、隣接する小腸や大腸の浮腫や脆弱性により、二次的な瘻孔などが生じている可能性があります。 さらに緊急手術では、組織が炎症を起こしているため虫垂へのアプローチが困難であったり、解剖学的構造や位置の変形により手術が技術的に困難な場合があります。 このような場合、単純な虫垂切除で手術を終えるのではなく、炎症や癒着がある部位では腸骨切除を同時に行ったり、右大腸切除を行うケースも稀ではありません 。 また、腫瘍の可能性がある症例では、虫垂周囲に炎症があるため病変を正確に評価できず、一括切除や拡大リンパ節郭清が十分でない場合があります . しかし、緊急手術の利点は、保存的治療と比較して頻繁な経過観察や検査が不要であり、予定した手術のために一定期間後に再入院する必要がないことである。

しかし、最近の多くの研究では、膿瘍や腫瘤を伴う虫垂炎において、保存的治療後の成功率は76%から97%と高く、合併症の発生率も低いことが報告されており、初期に抗生物質治療や超音波ガイド下経皮ドレナージなどの非外科的治療を行うことが有効かつ安全であることが証明されている … Brownらは、虫垂周囲膿瘍患者の非外科的治療後の合併症発生率に関する研究を行い、その結果、保存的治療を受けた患者の合併症発生率は15％であり、外科的治療を受けたグループでは58％と、非常に高いことが示されました。 本研究では，全76例中，48例（63.2%）に保存的治療を行い，そのうち44例（91.7%）は早期の保存的治療により症状の改善に成功した。 残りの4名（5.3%）は，超音波ガイド下経皮ドレナージ後に腸瘻が形成されたため，手術が必要となった。 同様に，保存的治療後にインターバル手術を行った群と緊急手術を行った群の間で，腸瘻形成の頻度，手術時間，合併症，術後入院期間などの治療成績に統計的な差はなかった． したがって，本研究では，他の先行研究の結果と同様に，膿瘍や腫瘤を伴う虫垂炎の早期保存的管理は安全であることが確認された． また，両群間の術後合併症の発生率に差はなかった． しかし、緊急手術群では、腹水がコントロールできない肝硬変患者（B子）が術後18日で敗血症に伴う肝不全で死亡しており、緊急手術中に炎症が拡大し、重篤な合併症を発症する可能性を示唆する所見と考えられる。

虫垂炎で膿瘍や腫瘤を伴う場合、初期の保存療法により症状が改善してからインターバル手術をする必要性はまだ議論の余地があると思われる。 非外科的治療後の再発率は5%から37%と報告されている。 比較的高い再発率を示した研究では、再発のリスクを取り除くためのインターバル手術が提案されている。 しかし、Kumar と Jain が行った無作為前向き研究では、保存療法後に手術を行わず経過観察のみを行ったグループの虫垂炎の再発率は 10% であり、総入院期間も最も短かった。 また、最近の研究では、再発率が低く、初発症状から2年以内の再発が最も多く、その後は再発率が低下していることが報告されている 。 このように、保存的管理のみでも虫垂炎の再発率は高くなく、炎症部位を縮小した後に行われたインターバル手術の患者における合併症の発生率は約12～23％であることが示されており、インターバル手術を行わずに集中的に経過観察することが有用であると考えられる . また、虫垂炎の再発は保存的治療後、一定期間の集中的な経過観察により早期に発見し、外科的治療を行えば、安全に治療できることが報告されている． 本研究では，48例中22例（36.8%）で経過観察のみとし，インターバル手術は行わなかった． その結果，22例中3例（13.6％）に虫垂炎が再発し，単純虫垂切除術が施行された． 再発手術群とインターバル手術群を比較したところ、手術方法、手術時間、合併症、術後入院期間に統計学的な差はなかった。 このことから、保存療法後の集中的な経過観察により、虫垂炎の再発を早期に発見し、安全に手術療法を行うことができることが確認された。 研究初期には保存療法後の緊急手術やインターバル手術が多く行われたが、再発率の低い臨床経験を積み重ね、研究後期には手術を行わずに経過観察を続ける症例が多くなった。 その結果、両群の超音波ガイド下経皮的ドレナージ実施率は有意に異なった（76％対36％、P = 0.005）。 特に、再発で手術を行った外来経過観察群3名のうち、超音波ガイド下経皮ドレナージを行ったのは2名でした。

虫垂周囲膿瘍患者において、手術後の病理検査の結果、約12%がクローン病や腫瘍などの異なる病気と診断されており、すべての患者においてインターバル手術が必要であると提案されていました。 しかし、家族性がん患者や40歳以上のハイリスク群では、急性炎症期直後や経過観察期間中に定期的に大腸内視鏡、バリウム注腸、超音波検査、CT検査などで疾患を発見し、より適切な治療方針を確立できると考えられる。 本研究では、外来経過観察期間中に、18名にバリウム注腸を、3名に大腸内視鏡検査を実施した。 バリウム注腸を実施した18名のうち、虫垂の腫瘍が疑われたのは1名、右大腸の憩室症が疑われたのは1名であった。 大腸内視鏡検査で腫瘍が疑われた1例は、インターバル手術が行われた。 7393＞＜4414＞本研究により、膿瘍や腫瘤を伴う虫垂炎は、初期に保存的治療を行うことで安全かつ効果的に治療できることが確認された。 また、保存的治療後に手術を行わず外来経過観察のみとした症例でも、再発率は高くなく、虫垂炎の再発を早期に発見でき、手術治療が安全に行えることが確認された。 したがって、膿瘍や腫瘤を伴う虫垂炎の治療として、初回の緊急手術を行うか保存療法を行うか、保存療法を行った場合、一定期間後にインターバル手術を行うか外来経過観察のみとするかは、術者が個人の臨床的特徴を総合して判断することになる＜7393＞。