慢性腹痛や腸閉塞を繰り返す患者に対する腹腔鏡下癒着溶解術の役割 | RegTech

DISCUSSION

術後の腸管癒着形成はランダムで予測不可能である。 腸閉塞は一般に腹腔内瘢痕組織に起因するとされるが、その主張は外科的介入を必要とする患者の手術所見によってしばしば立証される。 腹腔内瘢痕組織と関連した腹痛や骨盤痛については、あまりよく理解されていない。 Mueller7とKresch11は、癒着が腹膜や腸の動きや伸展性を制限している場合、痛みの原因になりうると指摘している。 肝臓、腸、その他の臓器に付着した癒着による二次的な伸展痛も慢性腹痛の一因となる可能性があり12、癒着が部分的または断続的に腸閉塞を引き起こすこともある。 ある研究では、小さな癒着は他の症状を伴わずに痛みを再発させるようであるが、大きな癒着は断続的な腸閉塞を示す症状と合わせて痛みを生じると指摘している13

選択的癒着除去術に対する熱意は、大開腹術後の瘢痕組織形成に対する懸念からしばしば制限されている。 腹腔内瘢痕組織形成の病因は多因子性であると考えられるが、腹腔鏡下手術では開腹術に比べて炎症反応が低下するため14-16、その後の瘢痕組織形成の原因と考えられてきた。 17-21 したがって、腹腔鏡下癒着剥離術は腹腔内癒着に起因する症状を速やかに改善させ、その後の癒着や症状の再発の可能性を低くする可能性がある

私たちの手術法では小腸や大腸を腹壁に固定しているすべての癒着を完全に溶かす。 拡張腸管から減圧腸管への移行が明らかな手術所見を有する患者を除き、ループ間癒着を探しながら小腸の全長を検査することは日常的に行わない。 小腸を過度に操作することは腸切開のリスクを高めると考えるからである。

術前に低侵襲の検査を行い、腹腔内の病変を確認することで、治療的でない癒着剥離の発生率は低くなるはずである。 本研究から除外された15名の患者には，癒着剥離の際に他の主要な腹部処置が行われていた。 これらの患者はすべて術前に広範な評価を受け、慢性腹痛の原因が他にある可能性があることが判明した。 しかし、15名全員が手術中に、将来の手術を防ぐために同様の広範な癒着除去術を受けた。 我々は、慢性腹痛の症状を腹腔内瘢痕組織に起因するものとする前に、術前の広範なワークアップを行うべきであると考えている。 さらに、術前に異常な腹痛を訴える患者には、術前に発見された他の腹腔内病変のために腹腔鏡検査時に癒着剥離を受けるべきだと考える。

1992年の時点で、数名の著者は、腸閉塞の状態での腹腔鏡検査は腸溶が不十分であり、危険である可能性があることを示唆している22, 23 最近では、他の著者が急性腸閉塞時の腹腔鏡下癒着剥離術の結果を認めている24,25。 1例は腹腔鏡下で修復されたが、2例は腸管剥離のため開腹手術に移行し、2例のうち1例は腸閉塞の再発のため再手術を要した。 一方，慢性腸閉塞に対して癒着剥離術を施行した2例では，手術による罹患は認められなかった。 この経験から、急性腸閉塞の管理のために行われた腹腔鏡下癒着剥離術は、手術合併症の発生率が高い可能性があると結論づけた

腹腔鏡下癒着剥離術の長期的有効性は、現時点では不明である。 腹腔鏡下癒着剥離術後の症状の改善は全体で77.8%であり、以前に大きな腹部手術を受けたことのある慢性腹痛、腸閉塞またはその両方の患者に対して、診断的腹腔鏡検査と癒着剥離を自由に行うことができる。 このようなアプローチの有効性を高めるためには、腹腔鏡検査を検討する前に、適切な非侵襲的検査をすべて終了しておくべきである

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