整形外科学 | RegTech
United anconeal process（UAP）は、若いジャーマンシェパードに最も多く見られる肘関節形成不全の症状で、この犬種の発生率は18％～30％です（図1）(1). その他の犬種では、いくつかの巨大犬種や軟骨異栄養症、特にバセットハウンドに見られます（1,2）。 通常、骨端突起の骨化中心は生後5ヶ月までに融合するため、この年齢を過ぎた犬ではX線写真で明晰線が認められることで診断が確定される。 例外はセントバーナードやバセットハウンドで、膵骨突起の癒合は7〜8ヶ月と遅くなることがある(2)。 雄に多く、両側の病変は11％から31％と報告されている(1,2)。 UAPの病因はまだ議論の余地がありますが、特定の犬種、特にジャーマンシェパードが多いことから、遺伝的要因は否定できません(1,2)。
1歳雌、避妊済み、ジャーマンシェパードのunited anconeal processに3.5mmラグスクリューと尺骨近位部の動的骨切りを施行した。 多くの場合、尺骨が異常に短いため、橈骨頭を介して上腕骨トロカールから楔状突起に伝わる体重負荷の力が大きくなることを意味する。 これにより、臼蓋突起の癒合が妨げられると考えられています(2,3)。 場合によっては、尺側半月状切欠の変形により、上腕骨転子突起がうまくはまらないために肘関節の不調和が生じることがあります。 このような状態では、拮抗骨だけでなく、内側烏口突起にも異常な圧力がかかることになります。 UAPを有する肘では、FMCP（fragmented medial coronoid process）の存在が16％と推定されており（4）、UAPを扱う際には、肘内側コンパートメントの手術または関節鏡検査が必要となります。
臨床症状は、生後4～8ヶ月の子犬の軽度から中等度の跛行で始まる(1,2)。 UAPの外科的治療は、Sjostromら(3)による肘の不一致が主な病因であるという最初の記述と、不一致を解決するための尺骨近位部の動的骨切りの使用から、この15年間で大きな変化を遂げました。 それ以前は、UAPは外科的に切除されることが多く、その結果は様々でしたが、関節の退行性疾患の進行が避けられませんでした(5)。 また、UAPを安定させるためにラグスクリューを設置しても、インプラントが破損して失敗することがよくあります(2,5,6)。
Dynamic Proximal Osteotomyは、骨切り後に尺骨近位片を近位に移動させることにより、anconeal processへの圧迫を「解放」するように設計されています。 現在では、骨切りは尺骨と橈骨頭をつなぐ環状靭帯のすぐ遠位で、2つの骨の間にある骨間筋の近位に位置することが推奨されています。 骨切りは尺骨の尾側皮質から斜めに行い、遠位は尺骨の頭側皮質まで約45°～60°に伸ばす。 この方向により、下腿三頭筋腱が肘頭を引っ張るときに、近位骨切り片の遠位端が遠位骨切り線に引っ張られ、骨切り部が安定し、最終的に結合しやすくなります。 さらに、骨切り部位が安定することにより、上腕三頭筋の作用による尺骨近位部の前方への傾きを最小限に抑えることができます。 骨切りした尺骨に髄内ピンを入れることが記載されていますが、特に先に述べた骨切り方向では必要ないとの見解で一致しています(8,9)。 犬によっては骨切り部自体が治癒するまでの数週間、痛みや跛行の原因となることがあり、特に小型犬では骨切り部の遅延や非結合の可能性があるため、再手術が必要となることもあります。
UAPの除去、ラグスクリュー固定、尺骨近位部骨切り術は、症例に応じて様々な組み合わせで行われることになります。 過去には、UAPの切除は早ければ早いほど良いという意見もありましたが（2）、他の効果的な治療方法の出現により、UAPの切除は主に、重度の退行性変化により尺骨切り術やラグスクリュー固定術を行っても正常な関節が得られない高齢者のために行われるようになっています。 このような患者には、UAP除去後も尺骨近位部骨切り術が有効である(9)。
Dynamic Proximal ulnar osteotomyはもともと、関節内の異常圧動態を緩和する「スタンドアローン」技術として提案された (3). 特に若年者に施行した場合、UAPのX線透視による癒合がしばしば起こるようであるが(3)、この効果は様々である(7)。 X線写真の癒合はそれほど重要ではなく、X線写真の完全な癒合がなくても機能的な安定性はあるのかもしれない(3)。 さらに、尺骨近位部骨切り術は、ラグスクリューを使用する場合、ほとんどの症例でインプラントの健全性を保つために十分なせん断力の軽減を可能にします(6,7)。
尺骨近位部骨切り術を単独で行うかラグスクリューと併用するかの決定は、ある程度患者の年齢に基づいているようです。 骨切り術を行う患者の年齢が低いほど、スクリューを設置しない場合でもX線写真上の癒合が起こりやすい。 発表されたデータから最適な年齢は明らかではないが、最初に発表された報告書では、生後5ヶ月から12ヶ月の患者において、22のUAPのうち21がX線透視で融合している(3)。 また、尺骨骨切り術とラグスクリュー固定術を組み合わせた最初の報告では、生後6ヶ月から8.5ヶ月の犬で4例が報告されています(6)。 最後に、生後10ヶ月以内の44頭の肘を対象にしたレビューでは、UAPを関節鏡で観察しています。 この場合、UAPが緩んでいると判断された場合には、尺骨骨切り術に加えてラグスクリューを留置していました。 また、UAPが安定していると判断された場合には、骨切り術のみを行った(8)。