心房細動と上室性頻拍の再発 | RegTech

Discussion

表面心電図では1：1のAV関係の狭い複雑な頻拍が認められる。 心房性頻拍、房室結節性リエントリー性頻拍の非典型型、パラヒシアンAPを伴う起立性頻拍の可能性がある。 AVNRTは、典型的なAVNRTは非常に短いVAを有するため、定義により除外された1 興味深いことに、頻拍の開始時にCLの変動が観察された。 心電図上ではRR間隔の変化がPP間隔の変化に先行しており、これは心腔内記録でも確認された（図1）ことから、心房頻拍の可能性は低い。 2002年4月より、持続性頻拍時に右心室心尖部より頻拍時より20ms短い心拍数で心電図を記録し、心房細動と診断した。 ペーシング停止後、V-A-V反応が再現性よく観察されたため、心房頻拍は否定された1。頻拍中の屈折率上昇時に心室外刺激1回を行うと、続く心房電位が40ms上昇し、副経路を介した逆行性活性化が確認された。 興味深いことに、頻拍中に偶然観察された右および左脚ブロックはVA時間を延長することができず、これは副経路が中隔に位置していることと一致している2。 最後に、His不応中に早発の心室複合体を送出すると、心房に伝導することなく再現性よく頻拍を停止させ（図2A）、隠れた副経路を利用した起立性リエントリー頻拍の診断が確認された。 図1Bによる記録；さらに、右心室尖端（RVA）の記録が提供される。 HRAの記録では逆行性心房活動を伴わずに頻拍を中断する、彼の不応期に右心室で単一の早発心室拍動が発生する。 Hisの3-4と5-6は、頻拍中の心室像と連続した断片的な活動を示す。 この断片化は頻拍の最後の心室像の後に消失し、次の洞調律で再び出現する。 B：基本駆動サイクル長（CL）600msの単心室外刺激と320msの追加刺激。 基本駆動では、最初にHis 5-6で逆行性心房活性化が起こり、それに先立って分画された低振幅の電位差が発生する。 カップリング間隔を短くするとVA間隔が急に長くなり、逆行性心房の活性化順序が異なることがわかる。 His 3-4はV-H-Aパターンを示し、分画された活動は消失している。 C：頻拍の自然停止。 ここでも電図の最後に見られる分断された活動が、頻拍の最後の心室像の後に欠けている。

心内膜マッピングは、最も早い心房活性化を確認するために行われた。 洞調律時および頻拍時にHis bundle付近で心室局所電位に続く低振幅の連続分画電位が記録されたが、孤立性APBには続かなかった。 頻脈時には、逆行性心房電信号に先行した（図1B）。 各APBの前に一貫して観察された。 心室伝導を伴うAPBは、心筋の位置で心室電位が分極電位に追随しない場合、bigeminyとして観察された。 一方、APBが頻拍を開始した場合、His位置の局所心室電位は常にfractionated potentialに追随していた。 このことから、APBによる頻拍の開始には分画電位が必須であることが示唆された。 洞調律時には、この分画電位の後に心房へのインパルス伝導が自然に断続的にブロックされたので、これが心房局所電位でないことが示された（Fig.1B）。 逆行性心房電信号は分画の前に観察されることはなく、この信号が心房と連動していることが示された。 心室ペーシングドライブトレイン600msに連動して400msで心室外刺激を行うと、His5-6で最も早く、一貫して低振幅の分画が先行する心房への非分画的伝導が観察された。 しかし、結合間隔360msでAPがブロックされ、正常な房室伝導系で伝導が起こり、VH間隔が急激に増加し（136msから312ms）、房室結節に逆行するように心房が活性化した（図2B）。 同様に、心室性期外収縮が心房に進 行することなく頻拍を終了させた場合、分節活動は特徴的に欠如していた（図 2A）。 これらの観察から、この活動は心室にも関連しているが、心室電位とは別物であることが示された。 3）最も早い逆行性Aと経路電位は、三尖弁の心室側で前中央に位置した。 25W、3分間の高周波アブレーションにより、AP電位は数秒で消失した。 その後，心房性エコー拍動を伴わない洞調律が持続した． 心房バーストペーシングは頻拍を誘発することができなかった。