上腕二頭筋腱完全遠位断裂を診断するための上腕二頭筋皺間距離 | RegTech
Discussion
上腕二頭筋腱完全遠位断裂に対する外科的紹介の遅延頻度に鑑みて、我々は、2つの適切な解剖学的ランドマーク間の距離を客観的に測定・定量するBCI試験を開発しました。 肘の前肩のしわと上腕二頭筋の遠位下降の尖端です（Fig. 1). これらのランドマーク間の距離が大きくなれば、完全断裂に伴う上腕二頭筋遠位部腱の近位側への引き込みが明確に識別できると考えました。 この有効で信頼性の高い測定法と、患者の病歴や臨床検査の組み合わせにより、臨床医の自信を高め、確認画像に時間をかけることなく迅速な外科手術の紹介を行うことができると考えた。 本研究の目的は，上腕二頭筋遠位部腱断裂を呈した患者のサンプルにおいて，BCIテストの診断的妥当性と信頼性を評価することであった． このため、BCIテストでは、ランドマークを識別するためにある程度の練習が必要である。 また、肘を屈曲させたときに最も特徴的な肘頭直下の線を選択した。 上腕二頭筋の遠位下降の尖端を識別することは、肥満の患者や筋肉量が減少している高齢の患者ではより困難となることがある。 この結果、健常者においては、上腕二頭筋周囲長として測定される腕の大きさは、BCIの測定に影響を及ぼさないことが示された。 しかし、BCI測定の相互信頼性やBCI検査の診断精度に対する肥満度や体脂肪組成の影響については、特に解析しなかった。 腫れや浮腫のある負傷した腕でのBCI測定は問題ないようであった。 我々の経験では、遠位下垂の尖端は触診でまだ明らかである（図1、ステップ3）。 我々の研究では、8名の患者が受傷後5日未満で来院した（つまり、まだ浮腫んでいる）。 これらの患者に対する上腕二頭筋の皺の間隔のテストは、6つの真陽性と2つの真陰性(100%の感度と特異性)という結果をもたらし、急性期の負傷者集団における信頼性を示唆した。 いくつかの研究において、人生6年目に差し掛かった人たちのサルコペニア（II型線維の特異的萎縮を伴う筋線維の数とサイズの減少）が観察された。 したがって、加齢に伴う筋萎縮が、正常で生理的な上腕二頭筋の筋腹の尖端近位収縮をもたらす可能性がある。 このような加齢に伴う変化の臨床的意義は、まだ解明されていない。 対照群である80人の無傷の男性において、BCI値が6.0cm（我々の診断基準であるN-BCI平均値4.8cmの2標準偏差）を超えたのは2人（平均年齢50歳）だけだったことから、その重要性は小さいと思われる。 29人の負傷者のうち4人（平均年齢49歳）は、非被害腕のBCIが6.0cmを越えていた。 しかし、全受傷者の無手術腕を対照群と比較したところ、差はなかった（p＜56＞0.05）。
BCIと年齢の相関を念頭に置き、両腕のBCIを測定することはBCI検査に不可欠であると考えたのである。 対照群では両腕のN-BCRは年齢と相関がなかったため、BCI検査のBCRコンポーネントにより、両腕のBCI測定値が我々の診断基準である6.0cmを超えてしまうような、正常で対称的な上腕二頭筋の生理的変化を制御できると考えている。 負傷した腕と負傷していない腕のBCIが6.0cmを超えた4名の患者において、BCRは依然として診断値である1.2を超えていた。 その後、画像診断および/または手術により、4名とも受傷側の上腕二頭筋腱遠位端完全断裂が確認された。 これらの結果は、BCIテストを適用する際、特に患者の非侵害腕のBCI測定値が6.0cmより大きい場合、完全断裂の二次的指標としてBCRを保持することの有用性を示唆するものである。 急性上腕二頭筋腱断裂を10日以内と分類すると、我々のサンプルは急性（29人中19人）と慢性（29人中10人）の適切な組み合わせであり、我々のテストの診断効果を評価することができる（表3）。 また、健常者におけるBCI測定の評価者間信頼性を示すことができたが、傷病者におけるBCI検査の適用は筆頭著者（AE）のみであった。 BCIテストの診断閾値を設定するために対照群のN-BCIとN-BCRの値を用いたとき、我々の目標は偽陰性の数を最小限にすることであった。なぜなら、二頭筋遠位部腱完全断裂の診断の見落としは手術の結果をかなり悪くする可能性があるからである。 しかし、BCI検査が陽性であれば、外科的修復の必要性を示すことになるため、偽陽性の数を制限することも目標とした。 そこで、正常値から2標準偏差を閾値として設定することで、これらの目標のバランスを取ることができると考えた。 負傷したサンプルにBCIテストを適用したところ（完全破裂の診断指標としてBCIとBCRの複合結果を使用）、負傷からの時間の長さにかかわらず、偽陰性と偽陽性が1つずつしか生じなかった（表6）ため、最初の結果はこの閾値を立証しているように思われた。 その後の解析で、診断の閾値を正常値より2標準偏差高いというあらかじめ設定したレベルから変化させても、偽陽性と偽陰性の割合が改善されないことが確認された。 陽性および陰性適中率を決定するために、比較的小さなサンプルサイズ（n = 29）が利用可能であった。
文献のレビューにおいて、我々は、遠位上腕二頭筋腱断裂のための3つの以前に記述された臨床テストを確認することができました。 上腕二頭筋スクイーズテストは、2005年に26の推定上腕二頭筋腱遠位部断裂に適用されたものである。 このテストでは、損傷した上腕二頭筋をしっかりと圧迫して前腕の上反を誘発できなければ、上腕二頭筋腱または筋腹の完全断裂の陽性テストと見なされました。 上腕二頭筋スクイーズテストの感度は96%と報告されており、我々のBCIテストの結果と同じであった（表6）。 しかし、我々のBCIテストの解剖学的測定とは対照的に、上腕二頭筋スクイーズテストは、主に前腕の動きの主観的な解釈を必要とします。 上腕二頭筋スクイーズ法では、正常な腕でも誘発される上腕の屈曲量は小さく、客観的に定量化できない。 臨床医が負傷した腕の上反の存在を認識することは、特に負傷が急で患者がガードしている場合は、さらに困難であろう。 上腕二頭筋スクイーズテストの著者も、その所見において評価者間の信頼性を報告していない。
屈曲開始テストが陽性であることは、完全断裂と高度の部分断裂を明確に区別しないが、肘を完全に伸ばし、手首を伸ばした位置から10ポンドの重りを曲げられないことだと説明された。 また、このテストはやや非現実的である。なぜなら、力を加えるための標準化には、臨床の場で10ポンドの重りが必要であり、急性症状の患者は、断裂の程度にかかわらず、これを行うことが困難であると思われるからである。 屈曲開始テストの評価者間信頼性に関するデータは報告されていない。
より最近では、我々の研究が完了した後、上腕二頭筋遠位筋腱完全断裂を呈する45名の患者の評価において、二頭筋フックテストの感度と特異性が100％であると報告された。 このテストは、上腕二頭筋腱の外側縁の下に検者の指を深く挿入し、上腕二頭筋遠位腱の完全性を解釈するものである。 この検査では、上腕二頭筋線維や上腕筋腱のような正常な構造と潜在的な構造を区別する必要があり、特に前肩窩に大量の脂肪組織や瘢痕組織がある場合、一部の臨床医にとって困難な高度な解剖学的検査が要求されることがあります。 また、この検査では、上腕二頭筋腱を指で引っ掛けた後、検査者が力強く引っ張る間、傷病者は90°の屈曲と前腕の完全な上反を積極的に維持する必要があります。 このような検査は、急性期の患者にとって現実的ではなく、困難なものである可能性があります。 BCI測定の評価者間信頼性(0.79)と我々のテストの高い感度(96%)は、BCIテストが、患者の積極的な参加や臨床医の積極的な触診技術を必要とせずに、完全断裂に伴う上腕二頭筋腱遠位の後退を確実に特定できることを示唆している。 BCI検査の目的は、腱の引き込みが大きく、迅速に手術に移行しないと手術成績が悪くなる患者を特定することです。 私たちのシリーズで偽陰性を示した1例では、MRIを精査した結果、結節から完全に断裂しているにもかかわらず、剥離した遠位腱の近位側への後退の程度は限定的であることが判明しました。 この症例では、結節から完全に断裂しているにもかかわらず、遠位腱の近位側への引き込みは限定的であり、その後の外科的修復の際に、線維性乳頭腫が無傷であることが確認された。 他の著者も、無傷の線維束が上腕二頭筋遠位腱の近位側への収縮を制限することを指摘している。 この症例は受傷後60日以上経過しており、BCIテストが偽陰性であったが、修復の予後に臨床的な悪影響はなかった。 偽陰性の原因は、有意な上腕二頭筋近位部の後退がないため、腱移植や前方切開の必要なく、解剖学的外科的修復が可能であることを意味します。 BCIテストの真の有用性は、腱の完全断裂に伴う近位部の収縮が手術の結果を損なう可能性のある症例を積極的に特定することである。 BCI検査は，測定可能な解剖学的ランドマークに基づく有効かつ客観的な評価ツールであり，完全断裂の指標として許容できる相互信頼性と高い診断精度を有している。 臨床医は、BCIテストの陽性結果（BCIが6.0cm以上またはBCRが1.2以上）を利用して、迅速かつ正確に上腕二頭筋遠位部腱完全断裂の診断を行うことができ、緊急手術の紹介につながるはずである
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