PSORIASIS

今日、乾癬のための治療法はありません。 ですから、私たちの目標は、この病気を寛解状態に保つことです。 治療の種類は、患者のサイズ、部位、一般的な状態に応じて決定されます。

私たち研修医と職員は、これらの薬剤をどのように使用すべきかのプロトコルを定めています。 以下は、これらのプロトコルの要約です。

全身的な治療を行う前に、通常、私たちが最もよく知っている古典的な治療法から始めます：局所レチノイド治療、プバ療法、メトトレキサート、シクロスポリン

「私は市場に出ている新しい薬に不信感を抱いています。 少なくとも2年以上前に発売され、以前使用されていたものより優れているという十分な証拠があるものを使用しています」

外用療法

外用コルチコステロイドは、正しく使用すれば最も有効な治療法の1つです。 この薬にはさまざまな強さがあり、効果を倍増させ、副作用を減らすために、他の有効成分と組み合わせて使用されることがよくあります」

「患者さんは、局所用コルチコステロイドを使うことを恐れてはいけません。 多発性皮膚炎の初期の治療には欠かせないもので、専門医が正しく投与すれば副作用は出ないはずです」

副腎皮質ホルモン外用剤は、ビタミンD3の誘導体と関連している可能性があります。 皮膚は代謝的に活発な器官であり、紫外線とともにこのビタミンを合成することができます。 皮膚にはビタミンDの受容体があります。

ビタミンDの誘導体は、ケラチノサイトの増殖を抑制するため、乾癬病変を著しく改善します。 3622>

Systemic Treatments

Retinoids + Topical treatment

乾癬患者は乾燥肌で、水分の喪失に苦しんでいます。 そのため、保湿が重要です。

私は、敏感肌のために作られた合成成分を含まないエモリエントオイルや保湿剤、それに続くエモリエントクリームをお勧めしています。 私はよく、患者さんのニーズに合わせたカスタムデザインの処方を使用します。 軟膏、クリーム、ジェル、ローション、エアゾールなどがあります。 2～10％の尿素、コラエキス、アロエベラ、サリチル酸、プロピレングリコール、コルチコステロイド、ビタミンDの誘導体を含んでもよい。

外用治療と一緒にレチノイドまたは酸性-アシトレチノ13レチノイコ-シスを経口投与することにより、別々に投与するよりも良い反応を得ることが期待できる

フォトケモセラピー: PUVA

UVA照射の2時間前にpsoralens 8 MOPまたは5 MOPを経口投与、1時間半前に局所投与、または消化器系の問題を避けるために座薬の使用による投与と関連している。 通常、週2回のセッションで5～7週間の効果が得られます。

作用機序

Repuva

PUVAによる治療の10日前と治療中に、経口レチノイドを投与し、PUVA療法よりも短期間でよりよい結果を得ることができます。 他の治療と同様に、一連の推奨事項に従わなければなりません。

Narrow UVB Band

この光スペクトルは乾癬に最も効果的で、PUVA療法と同様の結果をもたらしますが、さらに次のような利点があります：

• ソラーレン投与を必要としません
• ナローバンド照射は妊婦や子供にも使用されることがあります。 また、経口レチノイドと併用するとより効果的です。

メトトレキサート

各患者からの必要な情報。

肝臓疾患

腎臓疾患

胃十二指腸潰瘍

大腸炎

関節症

アルコール

患者が服用すると考えられる薬剤はメトトレキサートの毒性を高めたり腎排泄を低下させて治療に相互作用することがあります。

用法・用量

初回投与：5mg、投与前および7日以内にCBCを行う

最大投与：0.5mg/kg（約20～30mg）

週次投与5～15mg v.o. および25～30mg i.m.

内服、筋肉内または皮下での投薬も同様に有効である。

効果は最初の7～14日で見られるかもしれません。しかし、最良の結果は4～8週間かかりますが、全身性膿疱性乾癬は24時間で反応するかもしれません。

Folinic acidはMTXの過剰摂取があった場合に有効ですが、それはMTXによって引き起こされるジヒドロ葉酸の吸収が減少し、その有効性に干渉しているためです。 葉酸はメトトレキサート投与24時間後に、メトトレキサート毒性を軽減するために1mg/日または5-7mg/週が推奨されています。

副作用

服用後24時間以内に軽い不快感がある患者もいますが、一般に副作用はあまりありません

患者経過

血液検査：投与前、投与開始後7日、その後4～6週間実施されます。 CBC、B12と葉酸、尿素、クレアチニン、トランスアミナーゼ、アルカリフォスファターゼ、総ビリルビン、アルブミン（または蛋白）血清学B型とC型肝炎（初回）とプロコラーゲンIIIの末端ペプチド（肝繊維化の非特異マーカー、分離はしないが有用な増加。 進行性に上昇する。 4を超えると危険）

好ましくはクレアチニンクリアランスまたは糸球体濾過量：毎年

胸部X線検査。 治療開始時及び年1回。

肝超音波検査：3〜4ヶ月ごとに線維化脂肪性変化の有無を確認する。 変化がある場合は肝生検を行います。

肝生検（出血リスク1/1000、死亡リスク1/10000）：

肝臓超音波検査（線維化、脂肪性変化）

トランスアミナーゼ（肝酵素）上昇（年間高判定9から5または12から6）。

メトトレキサート1，5g蓄積。

シクロスポリン

作用機序

親油性環状ペプチドは真菌から分離されたものである。 Tヘルパーリンパ球の合成と作用を阻害し、TサプレッサーやBリンパ球、NK細胞などの他の細胞はあまり阻害しない。 この点が他の免疫抑制剤と異なる。 インターロイキン2の合成を阻害し、赤血球や血小板の合成を変化させない。 骨髄毒性は生じない。 3622>

Pharmacokinetics

Cyclosporine (Sandimun Neoral) is in the form of soft gelatin capsules of 25, 50 and 100 mg and 100mg oily suspension which equals 1 ml.

Capsules seem to have greater bioavailability.

Lipophilic drug.Of Therapy is in pregnancy: 親油性薬物：その吸収は、それを変更するグレープフルーツジュースを除いて、食品による影響を最小限に抑えることができます。

小児では腎臓依存性が増加する。

薬物相互作用

腎毒性薬剤との併用注意：アミノグリコシド、アンフェリシナB、シプロフロキサシン、トリメトプリム。

非ステロイド系抗炎症剤（最小量）

ロバスタチン、コルチシン、神経・筋毒の効果を高めることができます

シクロスポリンに介在する薬剤との併用

レベルが増加することがあります。 ケトコナゾール、マクロライド系薬剤（エリスロマイシン、ジョサマイシン、ドキシサイクリン）、経口避妊薬、カルシウム拮抗薬（ジリチアゼム、ニカルジピン）。 3622>

主な適応症

乾癬：投与量3～5mg/kg/日、最初は低用量から開始する。 3週間以内に目標に達しない場合は、5mg/kgに増量する。 シクロスポリンは15日で効果が出始める。

短期間の治療を行うことが推奨される。 最大3ヶ月で、突然または徐々に中止する（それは無関心である）。 2年（治療のための最大時間）後に治療を続けないでください。 関節症、爪乾癬に有用である。

副作用

腎障害：2年以上治療を続け、高用量を投与した場合、最も深刻なのは間質性線維症。

高血圧：上記と同じである。

多毛症、歯肉過形成、ざ瘡、脂漏症、爪周囲化膿性肉芽腫

神経系合併症

振戦、感覚異常、知覚異常は3ヶ月で出現し増強される。 これらはマグネシウムとコレステロールの欠乏に関連している。 高血圧、末梢血管収縮と関連する。

主な症状：痙攣、幻覚、運動失調、失語。

主な症状：振戦、不眠、不安、健忘、頭痛

禁忌

腎機能異常

。

肝機能障害

コントロールされていない高血圧

HIV、B型肝炎、C型肝炎などの進行中の感染症

古い皮膚新生物（BCCを除く）または同時発症

免疫不全

催奇形性はない

この薬剤は、臓器障害性ではありません。 したがって、必要に応じて妊娠中に投与することができる。

Therapeutic Monitoring

投与前：

血圧：

クレアチニン、カリウム、尿酸。

コレステロール、トリグリセリド.

マグネシウム.

GOT、GPT、ビリルビン.

HIV、HBV、HCV.

妊娠.

投与期間.投与中.

投与後.

投与中.

投与中.

投与中.

治療コントロールによる変更・修正

拡張期血圧が95以上（維持）の場合：減量又はニフェジピン投与、15日以内に変化がなければ中止

クレアチニン上昇（30%上昇）があれば減量する。 治療が1年続く場合は、糸球体濾過量が要求されます。

高脂血症の場合：特別食は、HMG CoAレダクターゼ決して従ってくださいとフィブラート酸は、評価されることになります。

化学療法 は、経口投与されます。

• T細胞に作用する調節剤：アルフェセプト、エファリズマブ
• Factor-α腫瘍壊死阻害剤：エタネルセプト、インフィキシマブ
• インターロイキン阻害剤L12、IL 23。 ウステキヌマブ

アダリムマブ、エタネルセプト、インフリキシマブ ウステキヌマブ

皮膚科では患者さんの乾癬皮膚病変に応じた治療法を処方しています。 患者さんのQOL（生活の質）は大きく向上します。 リスクとして考えられるのは、感染症の発症です。 以下は、感染症を防ぐための推奨事項のリストです：

• この治療を行っていることをかかりつけの医師に知らせる
• できれば感染症にかかっている人との接触を避ける
• 喫煙しない
• チーズは食べないようにすることです。 ブルー、ロックフォール、一般的に未殺菌の乳製品は避けてください。
• 鳥の糞（ケージの掃除）や水槽との接触を避けてください。
• 発熱、咳、息切れ、頭痛、喉の痛み、体の他の部分の痛みがある場合、体の一部に膿を持ったただれや吹き出物が見られる場合は、すぐに皮膚科に連絡してください。
• 感染症のリスクがある国への旅行には注意が必要です。ボトル入りの水を飲む、節足動物に刺されないようにする、旅行前に予防接種を受ける（どのワクチンを接種できるかはこちらをご覧ください）
• 生ワクチンは避けてください（インフルエンザワクチンなど他のワクチンは安全です）。
• 患者が手術を受ける場合は、皮膚科医に警告する必要があります。
• 大きな手術の場合は、2週間前に治療を中断し、手術の傷が完全にふさがった後に再導入する必要があります。
• 小手術の場合は、アモキシシリン（1時間前に2g）が推奨されることがあります。

エタネルセプト（エンブレル）

2003年より、重症関節リウマチと重症乾癬に使用した場合の安全性と、従来の治療に反応しない重症乾癬、特に関節症性乾癬における4年間の安全性が判明しています。 結果は3ヶ月で患者の¾に表示されます。 それらの達成された再捕獲は5ヶ月後に中断されました。

治療の前に、プロトコルは、感染症（結核、全身性真菌症など）を排除するために従わなければなりません。

ワクチンとシクロホスファミドなどの免疫抑制治療との薬物相互作用があります。 腫瘍の外観は正常者と同様です。

Enbrel

ヒトIgG1 Fcと可溶性TNF受容体の融合蛋白質です。 病院診断専門、病院薬局で調剤。

承認された適応症

成人における中等度から重度の乾癬プラーク

関節リウマチ

強直性脊椎炎

ヒドラジーン炎、アトピー

ヒドラジーン炎

ヒドラジーン炎、アトピー。

乾癬における用法・用量

50mgを週2日、12週間皮下投与する。

2週目から有効

その後、週2日25mg、期間を変更

治療前後のモニタリング

治療前：

必ずPPD、胸部X線検査

CBC；GOT-GPT；HIV；HBV；HCV；基礎的な病名（基礎疾患の悪性腫瘍）。 妊娠を避ける（カテゴリーB）；母乳を通じて分泌される。

治療後：特に監視の必要はない。 リンパ腫が発生する可能性を抑制します。

副作用

注射部位の軽い反応

Sd.pseudogripal (45%).

感染症（35%）と通常軽い上気道炎。

ANA（11%）抗エンブレル：まれ。

アナフィラキシーはない。

心不全または脱髄性Sdの発症または増悪

薬物相互作用

薬物相互作用はない。 ワクチンとの併用に注意する。

特別な配慮

忍容性が高く、扱いやすい。

作用が速い。

他の薬剤と併用できる。

肝臓疾患があれば安全である。

リンパ腫のリスクがあるため、定期的に患者を評価する必要がある。

ウステキヌマブ（ステラーラ）

ステラーラは、その高い効率性と安全性と快適性から確かに理想的な生物学的治療であると発表されています（Br． Journal of Dermatology, February 22, 2012）。

米国国立衛生研究所（NICE）は、臨床試験での結果を評価し、エタネルセプトやアダリムマブに反応しやすく、インフリキシマブには反応しにくいことを明らかにしました。

その効率は、新たな発生まで治療を継続または中断できることを考慮し、4週目までは45～90mgを毎週投与、その後は3カ月ごとに40週目まで投与で75%。

試験参加患者766人の80%が3年まで治療を継続した。 治療を継続した患者さんのうち、82％（90mg）が3カ月ごとに受けていました。

より高いコンプライアンスを実現するためには、12週間に1回の注射という快適さと便利さが重要です。

これらの理由から、他の生物学的治療がうまくいかない患者さんに非常に適した治療法といえるでしょう。