Treatment of Hypertension in African Americans and Latinos: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices

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Discussion

このコホートにおけるアフリカ系アメリカ人とラテン系の高血圧患者の割合、それぞれ47％と29％は、最新の第3回国民健康・栄養調査（NHANES III）の分析の結果と同様であった。 全米の勧告では，この高血圧の治療には利尿剤を第一選択薬とすることが推奨されている。 心血管系リスクの観点から特別な民族であるアフリカ系アメリカ人には、追加治療としてCCBを利尿剤に加えることができる。 JNC VIではラテンアメリカ人に対する具体的な推奨はない。

JNC VIなどの推奨は，合併症のない高血圧の初期治療には利尿薬を使用することである。 今回のMECでは，アフリカ系アメリカ人の43％が利尿剤単独療法を，さらに20％が利尿剤を含む併用療法を行っていた。 ラテンアメリカ人では、27％が利尿剤の単剤療法を、12％が利尿剤を含む併用療法を行っていた。 アフリカ系アメリカ人、白人ともに有効であるが、塩分感受性が高く、レニン活性が低いアフリカ系アメリカ人には、利尿剤、特に低用量のサイアザイド系薬剤が特に有効な治療法であると思われる。 これらの薬は短期的にはコレステロールとグルコース値を上昇させるが、サイアザイド系利尿薬を服用している患者は糖尿病発症のリスクが高いとは思われない。

このコホートでは，アフリカ系アメリカ人は利尿薬，CCB，ACE阻害薬で治療されることが最も多かった。 ACE阻害剤は，アフリカ系アメリカ人の利尿剤治療において，その併用による血圧低下の増強と，アンジオテンシンIIの産生低下により，有効な補助薬となるようである。 ACE阻害剤は、特に短時間作用型CCBと比較した場合、高血圧性腎疾患の進行に対しても有益な効果を示すと思われる。 アフリカ系アメリカ人の腎不全の発生率が不当に高いことと、この腎疾患の病因における高血圧の重要性を考慮すると、ACE阻害剤と利尿剤の併用療法は適切であると思われる。

慢性心不全など他の臨床状況では、ACE阻害剤はアフリカ系アメリカ人にとって最適な薬物ではないかもしれない。 最近報告された試験では，左室機能障害を有するアフリカ系アメリカ人において，うっ血性心不全による死亡または入院をエンドポイントとした場合，同様の白人と比較してエナラプリルが有効でないことが報告されている。 これらの患者には、カルベジロールやラベタロールなどのa-アドレナリン拮抗作用を有する非選択的bブロッカーが治療の可能性として提案されている。

ラテン系の高血圧患者は主にACE阻害剤とCCBで治療されていた。 この民族グループにおけるACE阻害剤の選択は、JNC VI発表以降に発表または発表されたいくつかの最近の試験結果からも支持されている。 Heart Outcomes Prevention Evaluation（HOPE）試験は、糖尿病患者における心血管疾患による二次的な罹患率と死亡率の減少にACE阻害薬が有効であることを証明したものである。 また，Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2（STOP-2）では，高齢者におけるうっ血性心不全および心筋梗塞の減少について，ACE阻害薬が従来の治療法およびCCBと同等であることを示した。

1型糖尿病などの特定の合併症がある場合やMI後の収縮機能不全が認められる場合にはACE阻害薬の単独療法が推奨されている。 興味深いことに，今回調査したグループで単剤療法を受けている人のうち，ラテンアメリカ人（糖尿病の負担が大きい人々）のほぼ半数がACE阻害薬を服用していた。 しかし，全体としては，単剤での治療では，副作用を最小限に抑えながら目標血圧を下げることはできないだろう。

α遮断薬は，末梢血管抵抗を減少させ，高血圧を低下させる効果がある。 利尿剤との併用で最大の効果を発揮するようである。 また，前立腺肥大症の非侵襲的治療にも使用されており，男性患者の一部のサブグループにおいては，第一選択の降圧薬として魅力的な選択肢であるように思われる。 このコホートでは比較的頻繁に使用されているが、Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）の最近の知見は、高血圧患者におけるこれらの薬剤の使用の再評価を要求するものである。 速報値では、うっ血性心不全、脳卒中、冠動脈再灌流が増加したため、a-blocker投与群から患者を除外することになった。

60歳未満のこの集団におけるもう一つの発見は、高血圧と自称する人たちの治療が比較的行われていないことであった。 高血圧のアフリカ系アメリカ人のうち、現在治療を受けているのは61％のみであり、19％は治療を受けたことがあるがやめていた。 高血圧と自認する人の20％は一度も薬物療法を受けたことがないようである。 アフリカ系アメリカ人における高血圧疾患の重症度、脳卒中、腎臓疾患、心臓疾患の高い割合（表II）を考えると、この未治療者の大きなグループ（高血圧患者の39％）は、長期的に病的状態と死亡率が増加する危険性を持っていると思われる。

コホート内のラテン系住民は，集団として一般に血圧が低いと考えられているが，高血圧の治療を受けていない者がほぼ50％いた。 高血圧に関連する心血管リスクの程度と，特にアフリカ系アメリカ人における突然死の増加が記録されていることから，介護者が重視すべきは，さらなる心血管リスク因子を排除することであろう。 しかし，これらの集団で高血圧の治療に使用されている個々の薬にかかわらず，アフリカ系アメリカ人とラテンアメリカ人の両方における抗高脂血症薬の使用は，男性で19％，女性で6％であった。 以前から報告されているように，このコホートの両集団は比較的肥満度が高く，これは一般的に脂質プロファイルの異常と関連しており，抗脂質薬の使用は心血管疾患の予防に適切である。

このレビューにおける潜在的限界には，高血圧患者の自称コホートを使用していることが挙げられる。 ほとんどの場合、正常血圧であると自称する人々は、高血圧のための薬物を服用していなかった（97％）。 さらに、このレビューでは、疾患プロセスが一次性高血圧を最も反映していると思われる患者に焦点を当てるため、60歳未満の患者のみを対象としています。 また、1997年のJNC VIの発表と同時に、その直前に二次質問票データを取得した人が含まれていることも、このレビューの限界である。 しかし，JNC VIの勧告では，初期治療として利尿薬とβ遮断薬の使用が推奨されており，我々の知見とは対照的であったことに注意すべきである。 最後に，調査対象者が比較的少なかったため，糖尿病の有無，脳卒中やMIの既往と報告された降圧療法の関係を調査することはできなかった。

このコホート内の個人が使用した降圧剤は，公表された国のガイドラインと密接に対応していない。 この集団で見られた治療上の変化（例えば，ACE阻害剤の使用）は，JNC VIガイドラインの後に発表された情報と一致しているものがある。 しかし、より注目すべきは、両都市の集団において、現在治療を受けていない自己申告の高血圧患者が多いことである

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