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麻酔記録の解読

麻酔記録は、医療記録の中で最も複雑なフォームの1つに挙げられます。 それを理解する鍵は、フォームが手術経験の2つの段階、すなわち麻酔評価中の術前と麻酔投与中の術中に生成されることを認識することである。 麻酔前評価では、患者の病歴および手術歴、麻酔歴、バイタルサイン、身長、体重、アレルギー、および麻酔に対する家族の反応の詳細に関するデータが収集される。 分類はI～VIまであります。 最も健康な人はI、臓器移植を待つ脳死状態の人はVIとなる。 分類にEが追加された場合は、手術が緊急に行われることを意味する。 気道確保は、顔の変形、小さな口または太い首、顔または歯の外傷、気道腫瘍、頸椎損傷、または頭部または首の火傷または放射線が原因で発生することがある。 麻酔科医は、舌によって喉の奥がどの程度隠されているかを判断して、気道の開口度を評価します。 気道は、I-IVスケールで評価されます。 グレードIの気道は、喉の奥を最もよく見ることができます。 グレードIVは最も視界が悪く、挿管が困難となることが多い気道です。 1 麻酔科医は術前記録の最後に、どのような麻酔を行うか記録する。

術中麻酔記録は、必ず5分刻みで上部に時間を記載したグリッドと、左側に薬剤や麻酔ガスに関する情報および患者データを記録する列で構成されている。 グリッドは、麻酔開始時刻から始まる。 通常、切開した時刻を示す記号が使用される。 薬の投与量は、手術の開始時と、それ以降に投与するたびに記録します。 バイタルサインは、一連のVを使用して記録されます。 上のVは収縮期（血圧の一番上の数値）です。 その下の逆さのVは、拡張期血圧の値です。 脈拍はピリオドで記録するのが一般的です。 血圧の推移は、最も重要な確認事項です。 血圧の急激な低下や上昇を探す。

麻酔中に使用される各種モニターには、心臓、パルスオキシメトリー（血液中の酸素濃度をチェックし、95～100％であることが望ましい）、潮末炭酸ガス（ETCO2）などがある。 これは、呼気終了時の二酸化炭素（CO2）の分圧または最大濃度で、CO2の割合またはmmHg（水銀柱のミリメートル）で表される。 正常値はCO2 5〜6％で、35〜45mmHgに相当する。 血圧計や体温計も使われる。

麻酔科医は手術中に投与された水分の量を記録する。 これは「crystalloids」「colloids」として記録されることもある。 静脈内液はcrystalloidsである。 簡単な覚え方としては、結晶は透明であることが多いことを思い出してください。 コロイドは、アルブミン（タンパク質）、血液、HES（ヒドロキシエチルスターチ）、デキストランなどで構成されています。 コロイドは透明ではありません。 血液や血液製剤は省略されることが多い。 パックドセル（PC）や新鮮凍結血漿（FFP）が投与されることもある。 全血は、患者が急性出血しており、量を補充する必要がある場合に輸血されることがある。 セルセイバーは切開部から血液を取り出し、ろ過して患者に戻す。

推定出血量(EBL)は麻酔記録で最も重要な情報の1つである。 乾燥したスポンジは、手術開始前に重量を測定します。 EBLは、吸引キャニスターを空にし、使用した灌流液の量を記録し、血液が染み込んだスポンジの重量を測定することによって決定される。 一般に、成人の循環血液量は5000～6000ccである。 血液を投与しない手術中に1000cc以上の血液が失われると、ヘモグロビンやヘマトクリットの低下に反映され、臨床的に重要な意味を持つことになります。

なぜ麻酔記録を読むのは難しいのか

麻酔記録には、狭いスペースに大量のデータが記録されています。 情報を書き込むスペースは、実用的なものよりも小さいことが多い。 物事がうまくいかなかったときの出来事を記録するスペースは、通常、十分ではありません。 追加メモのためのスペースが十分に確保されている用紙は稀である。 麻酔記録は、図式的な記録方法、略語、記号を使用していることが特徴であり、そのうちのいくつかは標準化されていない場合がある。 麻酔記録ページの形式は、多くのパラメータと情報の断片を扱うように設計されているが、麻酔コースのすべての側面を記録することは不可能である。 バイタルサインは通常5分ごとに記録されるが、より頻繁にモニターされることもある。 5分ごとに記録される血圧測定は、2～3分間隔で得られた測定値から「平均血圧」を反映している場合もあり、患者が不安定な場合はさらに頻繁に行われることもあります。 グラフはその傾向を反映しています。 2 患者の状態が急に変化すると、データの記録から薬や輸液の投与に注意が向き、麻酔記録の完全性に影響が出る。 電子モニターからの情報は自動的にコンピュータに送信される。 追加情報の入力にはキーボードが使用される。 AARにはいくつかの欠点がある。 電子信号の干渉（アーチファクト）により、麻酔科医による編集が必要となる場合がある。 この問題の最も顕著な例は、外科医が電気メスを使って組織を切断し、出血を止める際に起こる。 この間、心電図信号が失われ、誤った心拍数の記録、不整脈の誤った記録の可能性、およびアラームのトリガーが発生します

医師は、電子的に発生したアーチファクトの存在を手動で示さなければなりません。 他のアーチファクトは、麻酔科医が認識および識別することなく記録上に存在する可能性がある。 これらの欠点は、より正確な記録と大幅な時間節約という利点に勝るかもしれない。 医療提供者の時間の15～20％は、出来事やデータの文書化および記録に費やされていると推定されており、医療提供者のタスクを軽減することで、より多くの監督および認知活動が可能になり、危機的状況を防ぐことができると主張されてきた。 3カルテの電子化の動きは、AARの普及をもたらすかもしれない。

メッドリーグは、医療記録を解読するために、高い能力を持つ麻酔科専門家証人を提供します。

1. Kuc, J. “Perioperative Records”, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. and Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.B.S.A.社、2007.B.S.A.社、2007.

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