Urology & Nephrology Open Access Journal

ボスニア語IIFにおける悪性変化の発生に影響する3つの要因：

1. 診断後の初期観察期間とその後の手術がないため、バランスのとれた無害由来の過剰時間を示す可能性がない、
2. 患者や外科医の手術への衝動
3. ボスニア語の分類における観察者間変動

   であるという。 他のほとんどの例では、集中的な監視介入は、ボスニアックカテゴリーIIF制御のための主要なラインであったが、外科的切除は、より若い患者または腎細胞癌とその結果を恐れる人々に見られる11

Bosniak IIF腎嚢胞はしばしばその通常不可欠までスクリーニングされる。 Bosniak IIF腎嚢胞の小グループはスクリーニングが困難であり、外科的形態における悪性度の上昇と関連した属性である4,10,18。いくつかの知見は、発癌率が約50％であるため、ボスニアッククラスIII病変は「外科的病変」であることを示唆している。 RCCはこの経過をたどる低病期・低悪性度腫瘍であることが多い。17,19 Bosniak IIF型およびIII型の嚢胞性病変の診断、病理、所見を検討した研究によると、Bosniak IIF嚢胞の約30％は悪性化の危険性があり、したがって、5年近くの長期モニタリングを治療の標準形態とすべきことを確認した。20 進行したBosniak IIF病変は外科的に切除できる場合がある。 Bosniak III病変は極めて悪性度が高く、現在の勧告では固形腎腫瘍として治療することが可能である21,22。 Bosniakは、評価から半年後に最初のCT撮影を行うことを推奨している。 4嚢胞の成長基準は議論の余地があり、Gabrら8は、RCCの持続期間は時間経過による進行ではなく、内部構造と改善に基づくと報告している。 他のグループは後に比較情報を発表した。7,16 Bosniak IIFの複雑な進行性嚢胞と非進行性嚢胞は独立して成長を開始する。 8

Bosniak IIF腎嚢胞の臨床成績

Bosniak IIFには多くの新生物があるが、最も広く認められている悪性腎腫瘍は明細胞癌で、悪性病変の50％未満を占めている。 全RCCの4～15％が嚢胞性増殖形態を示す。23 嚢胞性増殖形態には、通常の単眼性嚢胞増殖、定型的多結節性嚢胞生成、単一嚢胞上皮の起源、嚢胞性壊死の4例がある。24 Class IIFのフォローアップシリーズは少なく、MRIによる相当数の症例を含むものはない4、7、25 これまでのボスニアックシリーズで発見されたIIFの13％病変のうち、8例は腹腔鏡下で切除され、他の8例のうち4例は悪性であった。16,25 壊死ではなく、本物の嚢胞の成長はより良い予後を示唆する。15 ボスニアック嚢胞に関するこれまでの研究は、悪性病変と良性病変を区別することに集中しており、癌のサブタイプについては説明していない。 悪性の嚢胞性病変が嚢胞性-透明細胞癌に寄与し、軽度の嚢胞性病変が上皮性嚢胞であるというのは誤りである。 しかし，嚢胞性明細胞癌，多発性CRC，嚢胞性腎腫，上皮性・間質性混合腫瘍など，良性から悪性まで幅広い嚢胞性腎新生物が存在する。 26-28

Smith et al.16は、切除されたBosniak IIFに悪性腫瘍の高い発生率を発見したが、切除されたBosniak IIF病変の量は少なく、Bosniak IIF病変の集団サブセットであることがわかった。 コホート中の切除されたBosniak IIFの発生率は、独自の方法で選択され、画像母集団よりも悪性の脅威が多かった。 RCC患者のBosniak IIFの67％（3個中2個）が悪性である。 このような関連性から、本症例で切除されたBosniak IIF病変の悪性リスクは影響を受けていない可能性がある。16 Bosniak IIF（BIIF）群では、12％の悪性発生率は時間がかかり、放射線ツールによるBIIF病変の診断までであった。 BIII病変の悪性率は、BIIF採用以降、ボスニアの各コミュニティーで51％から61％に増加しており、この分類が実施されれば、10％近くの手術が回避できることがわかる。 驚くべきことに、BII分類における悪性腫瘍リスクは、BIIFが取り入れられた後に報告された術式においても、依然として満足に高くない（12％）29。54％という悪性腫瘍率は、O’Malleyらによって記録された33件のボスニアックIII切除における82％という悪性腫瘍率とは異なるものであった7。 悪性腫瘍の発生率が高いのは，より確立された検査を採用したためである。

ボスニアックIIF法を用いた分類法では，カテゴリーIIIとするほど複雑ではないが，カテゴリーIIより複雑な病変をダウングレードする精度が示された。4 原発性腎悪性腫瘍の既往，ボスニアックIV型嚢胞性腎病変および／または固い腎腫瘤の併存，ボスニアックIII型嚢胞性腎病変の多発は，すべてボスニアックIIF型嚢胞性腎病変の悪性腫瘍リスク上昇と関連していた16。グレードIIFの嚢胞は，たとえばさらなる追跡試験を望まない若い患者の場合，外科的切除が提案できる4 にもかかわらず，すべての患者で手術が必要となるわけではなかった。 進行性グループにおける悪性腫瘍の多くは、低悪性度の腎細胞癌である。 このような癌の予後は、転移頻度が低いため、他の腎臓悪性腫瘍と比較して十分である。30-33 したがって、いくつかの悪性腫瘍を早期に発見しても、患者に深刻な結果や悪影響を与えることはない。 体調の悪い高齢者では、介入ではなく、経過観察が推奨される。 25

Bosniak IIF病変のフォローアップ画像診断

カテゴリー2F嚢胞の進行状況の画像評価は、安定腫瘍部の増強が起こっているか、増強隔壁の長さや量、変動、増強表面病変の厚さによって異なる34。 ボスニアックIIF腎嚢胞の異常な悪性度にもよるが、米国放射線学会（ACR）は、診断後6～12カ月に造影剤を投与せずにCTまたはMRI検査を5年間実施するよう勧告している。 画像サーベイランスの目的は、より高次のクラス病変に進行するボスニアックIIF腎嚢胞を発見することであり、より高いクラス病変に再分類されることにつながるからである29。提案されたBIIFのフォローアップ基準は、さまざまな研究によって異なる。 潜在的な動きを検出するために、多相造影CTが必要である。 Morton Bosniakは、半年後に一次CT検査を行い、病変に変化がなければ、少なくとも5年間は毎年CT検査を行うことを提案している4。複数の研究者が、3、6、12ヵ月後に同一のCT検査を行うことを推奨している。 ボスニアックIIF病変は、以下に基づいて表現が変化します。 (I)II分類に匹敵する限られた結果のBIIF病変の重症度と、(II)III分類に近い多面的なBIIF病変の重症度。 Morton Bosniakは後に、軽症のBIIF嚢胞は1～2年の経過観察でよいが、進行性のBIIF嚢胞はより長い期間（例えば3～4年以上）研究してもよいと指摘した34。CTは、広義の腎嚢胞量を同定するのに最も精度が高いとされる。 BIIF適応の場合、CT解析後、標準化された手順によるMRI／造影超音波法（CEUS）への早期移行がさまざまな臨床現場で広く行われており、こうした技術の長期的進歩は将来の臨床現場に影響を与え、ボスニア病変の有効かつ徹底した治療を提供することになる35。 軽度の難治性腎嚢胞腫瘤の生検が遅れて注目されるようになり、局所ネフロン温存手術（クライオ／ラジオ波治療アブレーションおよび／または腹腔鏡切除）の使用が可能になったため、おそらくBIIIおよびBIIF病変付近の追跡を維持するために、より進んだ傾向が見られる36-39。それでも、Bosniak IIF腎嚢胞患者における集中監視はネフロン温存手術よりコスト効率が高いことがわかっている40

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