Je akupunktura účinná v léčbě bolesti při endometrióze?“

Úvod

Endometrióza je popisována jako multifaktoriální, na estrogenech závislé zánětlivé gynekologické onemocnění, které může vést k dlouhodobé viscerální pánevní bolesti a neplodnosti.1,2 Může být také spojena se syndromem dráždivého tračníku a nebo intersticiální cystitidou/syndromem bolestivého močového měchýře.3 Toto onemocnění je celosvětově běžné a postihuje přibližně 5-15 % žen v reprodukčním věku.4

Jedním z diskutovaných možných mechanismů vzniku endometriózy je retrográdní menstruační krvácení zahrnující endometriální tkáň, často označované jako léze, tj. projevující se mimo dělohu v různých anatomických lokalizacích v dutině břišní/pánevní,5-7 a projevující se jako hluboká infiltrující endometrióza.8 Interaktivní a nevyvážená funkce senzorických a autonomních nervových vláken inervujících mimoděložní léze může udržovat zánětlivý proces související s endometriózou a jeden z možných zdrojů bolesti.8-11 Jako o zdrojích bolesti související s endometriózou se hovoří také o sekundárních ischemických reakcích v místní tkáni a lokálních nervových lézích (narušení, komprese nebo poškození nervů).12,13 Bolest, často dlouhotrvající, může být intermitentní nebo kontinuální, objevuje se jako dysmenorea, dyspareunie a/nebo dyschezie a, může být charakterizována jako tupá, pulzující, ostrá a pálivá, která se někdy zhoršuje fyzickou aktivitou.3,14 Lokální svalové spoušťové body, které souvisejí s endometriózou, mohou navíc vyvolávat jak lokální, tak i přenesenou bolest, což má následně za následek snížení prahu bolesti v bolestivé oblasti.15

Normální existence mimoděložních lézí se potvrzuje diagnostickou laparoskopií a často se stagnuje I-IV (od I, což znamená minimální onemocnění, po IV, což znamená závažné onemocnění) podle Americké společnosti pro reprodukční medicínu.16 Staging se vztahuje k typu, umístění, vzhledu a hloubce invaze lézí, ale ne vždy souvisí s intenzitou nebo závažností bolesti vnímanou pacientkami a naopak.1,8,9

Změny související s endometriózou mohou být způsobeny plastickými změnami v periferním a centrálním nervovém systému, které případně predisponují k dalším dlouhodobým bolestivým stavům,3 proto je velmi důležité určit strategie zmírnění bolesti. Současné klinicky nabízené terapie se snaží zmírnit bolest různými mechanismy, které často sestávají z různých typů farmakologické a chirurgické léčby. Mnohé z těchto zásahů však neovlivňují vnímanou bolest dostatečně nebo může dojít k recidivě bolesti,17-19 a někdy jsou tyto terapie spojeny se značnými vedlejšími účinky.20

Jako doplňková alternativa by mohly sloužit nefarmakologické strategie léčby založené na smyslové stimulaci, mezi něž patří různé druhy akupunktury. Účinky zmírňující bolest vyvolané akupunkturou se připisují různým fyziologickým a psychologickým procesům, jako je aktivace endogenních descendentních inhibičních systémů bolesti, deaktivace mozkových oblastí přenášejících pocity nepříjemnosti spojené s bolestí, interakce mezi nociceptivními impulsy a somato-viscerálními reflexy a jako metoda, která vyvolává očekávání úlevy od příznaků.21-23 Ačkoli se akupunktura široce používá k léčbě dlouhodobé bolesti,24 je stále kontroverzní. Je však popisována jako bezpečná léčebná metoda s velmi malým počtem hlášených závažných vedlejších účinků za předpokladu, že ji provádí zkušený terapeut,25,26 a jako účinná léčebná metoda zmírňující bolest u různých dlouhodobých bolestivých stavů.27,28 O jejích účincích zmírňujících bolest ve srovnání s různými kontrolovanými stavy informovali MacPherson et al,29 ale jiní je zpochybňují.30 Dřívější přehledy, založené na studiích s randomizovaným designem klinických studií, hovořily o uváděných klinických účincích akupunktury na zmírnění bolesti u bolesti při endometrióze jako o omezených31,32 a navrhovaly, aby budoucí studie byly pokud možno řádně randomizované a dvojitě zaslepené.31 Pro získání celkového obrazu o tom, co je v této oblasti klinicky známo, by bylo přínosné analyzovat studie s různými typy designu, i když nejsou dvojitě zaslepené, protože dvojitě zaslepené studie s akupunkturou nebo s přesnou placebovou kontrolou jsou velkým problémem.33,34

V zásadě by léčba měla být individuálně přizpůsobena,35-37 tj. vycházet z konkrétních symptomů a potřeb jednotlivce, protože bolest je u různých jedinců vnímána různě a stejný typ symptomu může mít u různých žen různé důsledky.2 V důsledku toho by pro lepší pochopení úrovně bolesti pacientky a jako podklad pro klinické rozhodování o léčbě bylo zajímavé vyhodnotit jak individuální odpovědi účastníků studie, tak odpovědi celé studované skupiny.

Tato práce si klade za cíl shrnout zdokumentované účinky akupunktury, aplikované různými technikami, na hodnocenou viscerální pánevní bolest související s endometriózou a související proměnné mezi jednotlivci i v rámci studovaných skupin a mezi nimi. Diskutovány budou také metodologické aspekty léčby, které mohou výsledky ovlivnit.

Metody

Tato práce je přehledem literatury dokumentovaných klinických studií hodnotících účinky akupunktury na pánevní bolest související s endometriózou. Kritériem pro zařazení byly plné texty článků z klinických studií, kazuistik a observačních studií s abstrakty psanými v angličtině. Dostupná literatura byla vyhledána pomocí klíčových slov „Acupuncture AND Endometriosis“ v databázích, jako jsou PubMed, Web of Science a CINAHL.

Metodologické aspekty akupunkturní léčby v článcích splňujících kritéria byly v tomto přehledu uváděny podle STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA).38 STRICTA je směrnice pro podávání zpráv, která je primárně určena ke zlepšení úplnosti a transparentnosti podávání zpráv v klinických studiích akupunktury. Tento pokyn je prováděn po dohodě mezi skupinou STRICTA a skupinou Consolidated Standards of Reporting Trials ve spolupráci s čínským Cochranovým centrem a čínským Centrem pro medicínu založenou na důkazech.

Výsledky

Výsledkem rešerše bylo celkem pět článků publikovaných v letech 2006-2010.39-43 Dva z pěti článků byly vyřazeny, protože jeden z nich42 informoval o rozvinutých metodických diskusích aplikovaných na stejný materiál jako jeden z ostatních zařazených článků a druhý vyřazený článek40 byl napsán jako vysvětlující protokol k japonské akupunkturní technice. V důsledku toho byly do tohoto přehledu zahrnuty tři články.39,41,43

Design výzkumu, výsledné proměnné a údaje o pacientech

Dvě ze studií41,43 byly provedeny s použitím prospektivního randomizovaného, jednoslepého placebo/šampaňského designu, přičemž jedna z nich měla také crossover design.43 Třetí studie39 byla retrospektivní observační kazuistikou založenou na anamnéze dvou dospívajících dívek s endometriózou a silnou pánevní bolestí léčených akupunkturou.

Do studií bylo zařazeno celkem 121 žen ve věku 13-40 let s diagnostikovanou endometriózou ve stadiu I-IV podle Americké společnosti pro reprodukční medicínu, u kterých byla akupunkturou léčena bolest související s endometriózou (tabulka 1).

Tabulka 1 Údaje o zařazených subjektech, diagnóza, design studie, výsledné proměnné, časový bod hodnocení a nástroj Poznámky: Požadovaný nástroj Endometriosis Symptom Severity scale – dysmenorea, dyspareunie a nemenstruační bolest se hodnotí pomocí VRS (nepřítomná, mírná, střední a silná); Endometriosis Health Profile-30, 30 hodnocených položek rozdělených do pěti subškál (bolest, kontrola/bezmoc, emoční pohoda, sociální opora a sebeobraz), každá z nich je hodnocena pomocí VAS (nejlepší možný zdravotní stav až nejhorší možný zdravotní stav, 0-100); The Paediatric Quality of Life Inventory, 23položkový multidimenzionální nástroj hodnocený pomocí VRS (nikdy problém; téměř nikdy není problém; někdy je problém; často je problém; téměř vždy je problém) rozdělený do čtyř oblastí (fyzické fungování, emocionální fungování, sociální fungování a školní fungování); Škála vnímaného stresu, nástroj o 10 položkách, z nichž každá je hodnocena od „vůbec ne“ do „velmi“ (0-4); seznam tří činností ztížených v důsledku pánevní bolesti vytvořený účastníkem a hodnocený pomocí NRS, není obtížné – nejvíce obtížné (0-10). PDI vyjadřuje, do jaké míry je bolestí narušeno sedm aspektů života, které jsou narušeny chronickou bolestí, hodnoceno pomocí NRS (žádné postižení-nejtěžší postižení, 0-10) rodinné/domácí povinnosti, rekreace, společenská aktivita, zaměstnání, sexuální chování, péče o sebe a činnosti podporující život. SF36 vyjadřuje, do jaké míry je bolestí ovlivněno 36 hodnocených položek založených na různém počtu VRS, seskupených do skupin vitalita, fyzické fungování, tělesná bolest, celkové vnímání zdraví, fungování fyzických rolí, fungování emočních rolí, fungování sociálních rolí a duševní zdraví. Zkratky: ASRM, American Society for Reproductive Medicine (Americká společnost pro reprodukční medicínu); HRQOL, kvalita života související se zdravím; IL, interleukin; NRS, numerická hodnotící škála; PDI, index postižení bolesti; TNF-α, tumor nekrotizující faktor alfa; VAS, vizuální analogová škála; VRS, slovní hodnotící škála.

Ve všech třech studiích byla primární výslednou proměnnou intenzita bolesti hodnocená pacientem, i když byla hodnocena pomocí různých jednorozměrných hodnotících škál (Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale a Verbal Rating Scale). Ve dvou studiích hodnotili pacienti intenzitu bolesti v horní polovině stupnice39,43 před zahájením léčby, zatímco ve studii Waynea a spol.41 bylo hodnocení intenzity bolesti pacienty rozloženo od dolní části stupnice k její horní části. Ve dvou studiích41,43 hodnotily ženy také kvalitu života související se zdravím (HRQOL) pomocí různých multidimenzionálních nástrojů (SF-36, Endometriosis Health Profile-30 a The Paediatric Quality of Life Inventory). Dalšími výslednými proměnnými ve studii Rubi-Klein et al.43 byly hodnocené bolestivé postižení, očekávání pacientek ohledně léčby, míra take home baby, počet dnů nepřítomnosti a příjem analgetik. Wayne et al41 navíc požádali své pacienty, aby hodnotili vnímanou závažnost symptomů podle vnímaného stresu. Ve stejné studii byla měřena také přítomnost zánětlivých markerů v séru. V retrospektivní studii Highfielda et al.39 odpovídaly dvě dospívající dívky také na otázky týkající se symptomu, který je nejvíce znepokojuje, např. únava, zácpa, léky a docházka do školy. Popis hodnotících nástrojů a časový bod hodnocení jsou popsány v tabulce 1.

Metodické aspekty o akupunktuře podle STRICTA

Metodické aspekty léčebných postupů, které jsou popsány položkami v kontrolním seznamu podle STRICTA, jsou uvedeny v tabulce 2. Ve dvou studiích byly použity akupunkturní techniky založené na tradiční čínské medicíně a japonské akupunkturní technice, všechny individuálně přizpůsobené na základě symptomů pacienta.

Tabulka 2 Metodické aspekty léčby akupunkturou podle položek v seznamu STRICTA, 2010 Zkratky: BL, močový měchýř; CV, koncepční céva; EX, extra; GB, žlučník; KI, ledvina; LR, játra; LU, plíce; NSAIDs, nesteroidní protizánětlivé léky; PC, osrdečník; SP, slezina; ST, žaludek; STRICTA, STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture; TCM, tradiční čínská medicína; SI, tenké střevo.

Výběr akupunkturních bodů se v jednotlivých studiích lišil, ale v souhrnu se anatomicky nacházely v dolní části zad/pánevní oblasti, v oblasti podbřišku a také na rukou a nohou. Body byly intra segmentálně spojeny s inervací viscerálních orgánů. V jedné ze studií41 bylo popsáno také další použití aurikulárních akupunkturních bodů.

Hloubka stimulace se ve třech studiích lišila od intrakutánní a subkutánní až po intramuskulární. Stimulace byla převážně manuální, ale s různou intenzitou charakterizovanou pocitem jehly, deQi, ve studiích Highfielda a spol.39 a Rubi-Kleina a spol.43 , zatímco ve studii Wayna a spol.41 byl vyhledáván pocit popsaný jako slabší nebo jemnější než pocit deQi a charakterizovaný jako „ozvěna“ v ruce terapeuta. Moxa aplikovaná na jehly byla ve všech třech studiích popsána jako možnost, pokud byla považována za vhodnou.

Počet vpichů jehel na subjekt a léčebné sezení byl 7-12 a doba setrvání jehel popsána jako 15-20 minut. Počet ošetření se ve třech studiích lišil od 9 do 16 a frekvence ošetření byla v pracích Waynea et al41 a Rubi-Kleina et al43 prezentována jako dvakrát týdně, zatímco Highfield et al39 ji popsali jako v průměru o něco častěji než jednou týdně. Pokračování v pravidelné analgetické intervenci bylo uvedeno ve dvou studiích.39,43

Dvě ze tří studií byly zaměřeny na hodnocení účinnosti akupunktury ve srovnání s kontrolní skupinou. Rubi-Klein et al43 použili jako kontrolní metodu nespecifické akupunkturní body (tj. přesně definované akupunkturní body podle zásad tradiční čínské medicíny nesouvisející s endometriózou), které se v tomto případě nacházely na hlavě, rameni, hrudníku a stehně. Nespecifické akupunkturní body byly stimulovány méně, což bylo popsáno jako technika konstantního podkožního neutrálního jehličkování, ve srovnání s technikou „pravé“ akupunktury, kdy byl vyhledáván pocit jehličkování často v intramuskulární tkáni. Tato studie měla také zkřížený design, což znamená, že se ve skupinách měnil typ léčby. Wayne et al41 použili jako kontrolní léčbu nepenetrující Streitbergerovy jehly, kdy tyto jehly byly přiloženy na kůži nad neakupunkturními body v blízkosti (ve vzdálenosti 1 cm) definovaných akupunkturních bodů na předloktí, bérci a chodidle. Ošetření byla prováděna v nemocnici,39,43 v ordinaci akupunkturisty nebo u pacienta doma.41

Hlášené výsledky léčby

V prvních dvou studiích41,43 bylo mezi jejich pacientkami vyřazeno 18, respektive 4 pacientky, takže do analýzy účinků léčby bylo zahrnuto celkem 99 žen, jak je uvedeno v tabulce č. 3.

Tabulka 3 Popsané výsledky týkající se hodnocené bolesti, kvality života související se zdravím a dalších proměnných souvisejících s endometriózou v hodnocených studiích Zkratky: HRQOL, kvalita života související se zdravím; SF36, krátký formulář (36); IL, interleukin; TNF-α, tumor nekrotizující faktor α.

Účinky ve skupině

Ve všech třech studiích39,41,43 hodnotili pacienti intenzitu bolesti po léčbě akupunkturou jako nižší bez ohledu na techniku akupunktury ve srovnání s obdobím před zahájením léčby. Další aspekt hodnocení bolesti, hodnocená bolestivá disabilita, kterou použili Rubi-Klein et al.43 , byla po léčbě hodnocena jako nižší.

Také ve dvou studiích hodnotili léčení pacienti svou HRQOL lépe. Snížení spotřeby analgetik a vnímaného stresu v rámci skupin léčených akupunkturou bylo zaznamenáno ve studiích Rubi-Klein et al43 , respektive Wayne et al,41 . V observační studii Highfielda et al39 bylo po období léčby zaznamenáno zvýšení sociální aktivity a účasti na školních aktivitách.

Vliv mezi skupinami

Systematické rozdíly mezi léčenou a kontrolní skupinou v hodnocení hodnocené intenzity bolesti a v podskupinách HRQOL „sociální výkonnost“ a „psychická pohoda“ byly prokázány ve studii Rubi-Klein et al.43 Dlouhodobý účinek akupunktury na vnímanou bolest v téže studii ztěžoval interpretaci účinku kontrolní léčby po podání „skutečné“ akupunktury.

Ve studii Waynea et al.41 byly rovněž zaznamenány určité účinky, ale nebylo dostatek důkazů pro stanovení systematických rozdílů mezi skupinami v žádné z použitých výsledných proměnných.

Diskuse

Tento přehled je založen na výsledcích hodnocení tří studií39,41,43 léčebných účinků akupunktury prováděné různými technikami na hodnocené pánevní bolesti související s endometriózou a související proměnné. Studie se rovněž skládaly z rozdílného designu studie a rozdílného počtu zařazených pacientek; dvě ze studií měly malý počet pacientek a rozdílný počet hodnotících nástrojů.

Ve všech třech studiích39,41,43 bylo prokázáno, že v rámci skupiny jsou účinky hodnocené intenzity bolesti po léčbě na nižší úrovni než před zahájením léčby. Ve dvou z nich byly také zaznamenány účinky na hodnocenou HRQOL na vyšší úrovni po léčbě než před ní.

Ve dvou studiích41,43, které byly zaměřeny na testování účinnosti léčby porovnáním výsledků skupiny léčené akupunkturou se skupinou léčenou tím, co bylo označeno jako placebo, jeden prokázal systematické účinky mezi skupinami s výhodou pro použití akupunktury43, zatímco ve druhém, s menším počtem pacientů, nebyl dostatek důkazů.41

Z fyziologického a západního lékařského hlediska lze akupunkturu považovat za druh smyslové stimulace, která vyvolává změny ve funkci centrálního nervového systému, což může částečně vysvětlit snížení vnímané bolesti v reakci na akupunkturní léčbu. Kromě stimulace jehlou zahrnuje akupunktura také nevyhnutelnou taktilní stimulaci pacienta během léčby, která je přítomna i při zavádění jehel podkožně do míst, která nesouvisejí s bolestí při endometrióze, a dokonce i při přikládání Streitbergerovy jehly. Proto stále není možné předložit platnou inertní placebovou kontrolu pro adekvátní srovnání mezi skupinami, protože všechny typy dosud prezentovaných placebových modelů zahrnují určitý druh aferentní nervové aktivity.33 V důsledku toho by snad aplikované placebo kontroly použité v současných studiích mohly být fyziologicky považovány za typy akupunkturní stimulace.

Přes rozdíly mezi jednotlivými studiemi se shodovaly také v tom, že akupunkturní body byly umístěny v dolní části zad/pánevní a břišní oblasti, v podkolení, na chodidlech a rukou a body byly stimulovány po dobu 15-25 minut na jedno ošetření. Léčebná sezení se opakovala 9-16krát s frekvencí 1-2krát týdně. Dalším zajímavým a cenným aspektem je, že v žádné ze studií nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky.

To by mohlo naznačovat, že různé techniky akupunkturní stimulace, mělké nebo intenzivnější, s jehlami zavedenými povrchově nebo hlouběji, mohou zmírnit bolest a zvýšit kvalitu života u žen s pánevní bolestí související s endometriózou. Současná literatura však neposkytuje oporu pro určení, jaký typ akupunkturní stimulace je nejúčinnější. Na druhou stranu by možná všechny zmíněné typy mohly být k dispozici v klinických rozhodnutích jako doplňková léčba zmírňující bolest v závislosti na tom, co je pro konkrétní pacientku nejlepší volbou. Podle zásad medicíny založené na důkazech je třeba kromě „tvrdých důkazů“ týkajících se toho, co bylo zjištěno u skupin pacientů, zahrnout i praktické aspekty, aby bylo možné najít pevný základ pro klinická rozhodnutí.44

Souhrnné údaje z mnoha studií jsou často zahrnuty do metaanalýzy s cílem popsat různé velikosti účinků studií a jsou standardním postupem pro hodnocení důkazů na úrovni skupiny. Jedním z nedostatků však je, že individuální odpovědi nejsou obvykle analyzovány ani při zjevném rozptylu výsledků, což vede k nedostatku vodítek pro léčbu jednotlivce. Konceptualizace bolesti jako subjektivního prožitku vede k potřebě najít jiné metody určování klinických účinků než ty, které se opírají o skupinová srovnání, jež aplikují jednotná měřítka na všechny pacienty.36 Navíc všechny výsledky velikosti účinku terapie získané z metaanalýzy nelze interpretovat, pokud jsou nástroje hodnocení studií založeny na subjektivním prožívání bolesti pacienty, například Vickers a spol.27 předložili přepočtenou metaanalýzu, kde byly zohledněny individuální aspekty, a došli k závěru, že akupunkturu lze považovat za látku s potenciálním účinkem u různých dlouhodobých bolestivých stavů. Vzhledem k tomu, že silná bolest související s endometriózou může souviset s různými možnými příčinami, například zánětlivými nebo neuropatickými, je třeba při hodnocení účinků léčby brát v úvahu i tyto příčiny.45

Omezení

Tento přehled zahrnuje články napsané v anglickém jazyce, což bylo základem pro hodnocení článků, ale možná lze považovat za omezení počet zařazených článků. Komentované studie v této zprávě mají omezený počet pacientů, což činí vzorce změn ještě variabilnějšími, než kdyby zahrnovaly větší počet pacientů. Pro posílení rozhodování o klinické léčbě by proto bylo žádoucí, aby byl do budoucích studií zahrnut větší počet pacientů. Rovněž by bylo žádoucí v budoucích studiích provést srovnání různých léčebných strategií, která by byla pravděpodobně přesnější, a provést individuální analýzy.

Závěr

Endometrióza se často projevuje silnou bolestí různé geneze, kdy různé obvyklé/standardní formy léčby mohou být nedostatečné nebo s sebou nesou vedlejší účinky. Na základě analýzy v předloženém přehledu se lze důvodně domnívat, že akupunktura může některým pacientkám ulevit od bolesti. Účinky akupunktury jako léčby zmírňující bolest byly v různých studiích prezentovány jako celkově bezpečná alternativní léčba s velmi malým počtem a malými (neškodnými) vedlejšími účinky, a navíc bez vlivu na životní prostředí. Lze ji proto také považovat za „udržitelnou“ léčbu. V budoucnu by pro analýzu účinků léčby u jednotlivých pacientů byly vhodnější studie určené k hodnocení účinnosti mezi různými typy léčebných strategií než design účinnosti.

Zveřejnění

Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v této práci.

	Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Asociace mezi stadiem endometriózy, typem léze, charakteristikami pacientky a závažností symptomů pánevní bolesti: multivariační analýza více než 1000 pacientek. Hum Reprod. 2007;22(1):266-271.
	Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometrióza: patogeneze a léčba. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261-275.
	Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, Becker CM, Vincent K. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update. 2014;20(5):737-747.
	Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometrióza: epidemiologie a etiologické faktory. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(2):177-200.
	Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595-606.
	Farquhar C. Endometrióza. BMJ. 2007;334(7587):249-253.
	Huntington A, Gilmour JA. Život utvářený bolestí: ženy a endometrióza. J Clin Nurs. 2005;14(9):1124-1132.
	Guidice, LC. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-2398.
	Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Bohatá inervace hluboké infiltrující endometriózy. Hum Reprod. 2009;24(4):827-834.
	Arnold J, Barcena de Arellaon ML, Rüster C, et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain Behav Imun. 2012;26(1):132-141.
	McKinnon BD, Bertschi D, Bersinger NA, Mueller MD. Zánět a interakce nervových vláken u endometriotické bolesti. Trends Endocrinol Metab. 2015;26(1):1-10.
	Anaf V, Simon P, El Nakadi I, et al. Hyperalgezie, nervová infiltrace a exprese nervového růstového faktoru u hlubokých adenomiotických uzlů, peritoneální a ovariální endometriózy. Hum Reprod. 2002;17(7):1895-1900.
	Anaf V, Chapron C, El Nakadi I, De Moor V, Simonart T, Noel JC. Bolest, žírné buňky a nervy u peritoneální, ovariální a hluboko infiltrující endometriózy. Fertil Steril. 2006;86(5):1336-1343.
	Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometriosis is associated with central sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain (Bolest). 2003;4(7):372-380.
	Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Asociace chronické pánevní bolesti a endometriózy se známkami senzitizace a myofasciální bolesti. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
	Praktický výbor Americké společnosti pro reprodukční medicínu. Endometrióza a neplodnost. Fertil Steril. 2006;86(5 Suppl 1): S156-S160.
	Eisermann J, Gast MJ, Pineda J, Odem RR, Collins JL. Tumor nekrotizující faktor v peritoneální tekutině žen podstupujících laparoskopickou operaci. Fertil Steril. 1988;50(4):573-579.
	Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18(9):1922-1927.
	Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4):1020-1024.
	Wieser F, Cohen M, Gaeddert A, et al. Evolution of medical treatment for endometriosis: back to the roots? Hum Reprod Update. 2007;13(5):487-499.
	Andersson S, Lundeberg T. Akupunktura – od empirie k vědě: funkční pozadí účinků akupunktury u bolesti a nemoci. Med Hypotheses. 1995;45(3):271-281.
	Hui KK, Liu J, Marina O, et al. The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI. Neuroimage. 2005;27(3):479-496.
	Chen S, Wang S, Rong P, et al. Acupuncture for visceral pain: neural substrates and potential mechanisms. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:609594.
	Chon TY, Lee MC. Akupunktura. Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1141-1146.
	MacPherson H, Thomas K, Walters S, Fitter M. The York acupuncture safety study: prospective survey of 34000 treatments by traditional acupuncturists. BMJ. 2001;323(7311):486-487.
	White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med. 2004; 22(3):122-133.
	Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture Trialists‘ Collaboration. Akupunktura u chronické bolesti. Arch Intern Med. 2012; 172(19):1444-1453.
	Vickers AJ, Linde K. Acupuncture for chronic pain. JAMA. 2014; 311(9):955-956.
	MacPherson H, Vertosick E, Lewith G, et al. Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis. PLoS One. 2014;9(4):e93739.
	Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomized clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ. 2009;338:a3115.
	Zhu X, Hamilton KD, McNicol ED. Akupunktura při bolesti u endometriózy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD007864.
	Kong S, Zhang YH, Liu CF, et al. The complementary and alternative medicine for endometriosis: a review of utilization and mechanism. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:146383.
	Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Acupunct Med. 2006; 24(1):13-15.
	Lundeberg T, Lund I, Sing A, Näslund J. Je placebo akupunktura tím, čím má být? Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:932407.
	Lund I, Lundeberg T. Aspekty bolesti, její posuzování a hodnocení z pohledu akupunktury. Acupunct Med. 2006;24(3):109-117.
	Birnie KA, McGrath PJ, Chambers CT. Kdy má bolest význam? Přiznání subjektivity klinického významu. Pain. 2012; 153(12):2311-2314.
	Moore RA, Derry S, Wiffen PJ. Výzvy při navrhování a interpretaci studií chronické bolesti. Br J Anaesth. 2013;111(1):38-45.
	MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, et al. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): rozšíření prohlášení CONSORT. PLoS Med. 2010;7:e1000261.
	Highfield ES, Laufer MR, Schnyer RN, Kerr CE, Thomas P, Wayne PM. Adolescent: endometriosis-related pelvic pain treated with acupuncture; two case reports. J Altern Complement Med. 2006;12(3):317-322.
	Schnyer RN, Iuliano D, Kay J, Shields M, Wayne P. Development of protocols for randomized sham-controlled trials of complex treatment interventions: Japonská akupunktura pro pánevní bolest související s endometriózou. J Altern Complement Med. 2008;14(5):515-522.
	Wayne PM, Kerr CE, Schneyer RN, et al. Japanese-style acupuncture for endometriosis-related pelvic apin in adolescents and young women: results of a randomized sham-controlled trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008;21(5):247-257.
	Ahn AC, Schnyer R, Conboy L, Laufer MR, Wayne PM. Elektrodermální měření Jing-Wellových bodů a jejich klinický význam u chronické pánevní bolesti související s endometriózou. J Altern Complement Med. 2009;15(12):1293-1305.
	Rubi-Klein K, Kucera-Sliutz E, Nissel H, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? Randomizovaná kontrolovaná zkřížená studie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;153(1):90-93.
	Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Medicína založená na důkazech: co to je a co to není. BMJ. 1996; 312(7023):71-72.
	Lundeberg T, Lund I. Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or ‚endometrialgia‘? Acupunct Med. 2008;26(2):94-110.