Je na čase přehodnotit, zda dětem nechat vyndat mandle

Nový výzkum dlouhodobých účinků odstranění mandlí a nosních mandlí v dětství zjistil, že tyto operace jsou spojeny se zvýšeným výskytem respiračních, infekčních a alergických onemocnění.

Pro mnoho lidí je odstranění mandlí rituálem dětství. Operace, známá jako tonzilektomie, je jednou z nejčastěji prováděných dětských operací na celém světě, přičemž jen v USA se jich ročně provede více než 530 000 u dětí mladších 15 let.

Obvykle se provádí k léčbě bolestivých opakujících se zánětů mandlí a středoušní infekce, tonzilektomie se často provádí společně s odstraněním mandlí, známým jako adenoidektomie. Operace adenoidů se provádí také za účelem zlepšení dýchání při zablokování dýchacích cest.

Protože se zejména adenoidy v dospělosti zmenšují, historicky se předpokládalo, že podobné tkáně jsou v těle nadbytečné. Nyní však víme, že adenoidy a mandle jsou strategicky umístěny v nose, respektive v krku, v uspořádání známém jako Waldeyerův prstenec. Fungují jako první obranná linie, pomáhají rozpoznat vzduchem přenášené patogeny, jako jsou bakterie a viry, a zahájit imunitní reakci k jejich odstranění z těla.

Nová zjištění jsou podle vědců důležitá vedle již známých krátkodobých rizik operace. Studie publikovaná v časopise JAMA Otolaryngology Head and Neck Surgery poskytuje další důkazy na podporu možných alternativ k chirurgickému zákroku, pokud je to možné.

Trojnásobné riziko potíží s horními cestami dýchacími

Tým analyzoval soubor dat z Dánska, který je jedním z nejúplnějších na světě a zahrnuje zdravotní záznamy 1 189 061 dětí narozených v letech 1979-1999, zahrnující nejméně prvních 10 let a až 30 let jejich života.

Z téměř 1,2 milionu dětí podstoupilo 17 460 adenoidektomii, 11 830 tonzilektomii a 31 377 adenotonzilektomii, při níž se odstraňují jak mandle, tak adenoidy.

Byars vysvětluje, že zdravotní stav dětí, které podstoupily tyto operace, byl poté analyzován z hlediska diagnózy 28 respiračních, infekčních a alergických onemocnění a porovnán s dětmi, které operaci nepodstoupily, a to po ujištění, že všechny děti mají celkově dobrý zdravotní stav.

„Vypočítali jsme riziko onemocnění v pozdějším věku v závislosti na tom, zda byly v prvních 9 letech života odstraněny adenoidy, mandle nebo obojí,“ říká Byars, který studii vedl společně se Stephenem Stearnsem z Yaleovy univerzity a Jacobusem Boomsmou z Kodaňské univerzity.

„Tento věk byl zvolen proto, že zachycuje dobu, kdy se tyto operace provádějí nejčastěji, a také dobu, kdy jsou mandle a adenoidy nejaktivnější v imunitních reakcích a vývoji organismu.“

Po odstranění adenoidů bylo zjištěno čtyř- až pětinásobné zvýšení relativního rizika zánětu středního ucha u těch, kteří operaci podstoupili.

Bylo zjištěno, že tonzilektomie je spojena s téměř trojnásobným relativním rizikem – rizikem pro ty, kteří operaci podstoupili, ve srovnání s těmi, kteří ji nepodstoupili – pro onemocnění horních cest dýchacích. Jednalo se o astma, chřipku, zápal plic a chronickou obstrukční plicní poruchu neboli CHOPN, což je souhrnný termín pro nemoci jako chronická bronchitida a rozedma plic.

Podstatně zvýšené bylo i absolutní riziko (které zohledňuje, jak časté jsou tyto nemoci ve společnosti), a to o 18,61 %.

„Spojitost odstranění mandlí s onemocněním dýchacích cest v pozdějším věku může být proto u těchto lidí značná,“ dodává Byars.

Výzkumníci zjistili, že adenoidektomie byla spojena s více než dvojnásobným relativním rizikem CHOPN a téměř dvojnásobným relativním rizikem onemocnění horních cest dýchacích a zánětu spojivek. Absolutní riziko bylo také téměř dvojnásobné u onemocnění horních cest dýchacích, ale odpovídalo malému nárůstu u CHOPN, protože to je v komunitě obecně vzácnější onemocnění.

Tým se ponořil hlouběji do statistik, aby odhalil, kolik operací je třeba provést, aby se objevilo další onemocnění než obvykle, známé jako „počet potřebný k léčbě“ neboli NNT.

„U operace mandlí jsme zjistili, že stačí, aby ji podstoupilo pět lidí, aby se u jednoho z nich objevilo další onemocnění horních cest dýchacích,“ říká Byars.

Větší riziko ušní infekce

Tým také analyzoval stavy, na jejichž léčbu byly tyto operace přímo zaměřeny, a zjistil smíšené výsledky. Adenoidektomie byla spojena s významně sníženým rizikem poruch spánku a všechny operace byly spojeny s významně sníženým rizikem angíny a chronického zánětu mandlí, protože tyto orgány byly nyní odstraněny.

„…naše výsledky podporují odložení odstranění mandlí a adenoidů, pokud je to možné, což by mohlo napomoci normálnímu vývoji imunitního systému v dětství…“

U žádné operace však nedošlo ke změně abnormálního dýchání až do věku 30 let a po tonzilektomii nebo adenoidektomii nedošlo ke změně sinusitidy.

Po adenotonzilektomii bylo zjištěno čtyř- až pětinásobné zvýšení relativního rizika zánětu středního ucha (zánět středního ucha) u těch, kteří operaci podstoupili, a významný nárůst byl zaznamenán i u zánětu vedlejších nosních dutin.

Studie naznačuje, že krátkodobé výhody těchto operací nemusí přetrvávat až do věku 30 let, kromě snížení rizika zánětu mandlí (u všech operací) a poruch spánku (u adenoidektomie). Naopak dlouhodobější rizika abnormálního dýchání, zánětu vedlejších nosních dutin a zánětu středního ucha byla po operaci buď významně vyšší, nebo se významně nelišila.

Jsou mandle novým slepým střevem?

Výzkumníci upozorňují, že při závažném onemocnění bude vždy nutné mandle a adenoidy odstranit.

HPV se může skrývat v „kryptách“ mandlí

„Naše výsledky však podporují odložení odstranění mandlí a adenoidů, pokud je to možné, což by mohlo napomoci normálnímu vývoji imunitního systému v dětství a snížit možná rizika onemocnění v pozdějším věku, která jsme pozorovali v naší studii,“ říká Byars.

„V roce 1870 Charles Darwin slavně prohlásil, že slepé střevo je zbytečným pozůstatkem evoluce, a předpověděl, že je příliš malé na to, aby se nějak významně podílelo na trávení. Nyní víme, že má také důležitou funkci v imunitním systému, protože chrání před střevními infekcemi tím, že podporuje růst dobrých bakterií.“

Když zjistíme více o funkci imunitních tkání a celoživotních důsledcích jejich odstranění zejména v citlivém věku, kdy se tělo vyvíjí, pomůže to rodičům a lékařům, jakou léčbu by měli použít.