Jednoduchá modifikovaná Bentallova technika chirurgické rekonstrukce kořene aorty – krátkodobé a dlouhodobé výsledky

Základní charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Indikace k operaci zahrnovaly disekci prstencovité aorty u 74 pacientů (67 %), chronickou disekci a akutní disekci vzestupné aorty u 23 (21 %), resp. 13 (12 %) pacientů. Třicet pacientů (27,3 %) mělo předchozí kardiochirurgickou operaci. V deseti případech byla provedena náhrada aortální chlopně (6 izolovaně, 1 v kombinaci s náhradou suprakoronární aorty a 3 s koronárním bypassem ). U 30 pacientů, kteří podstoupili předchozí kardiochirurgickou operaci, byla doba kardiopulmonálního bypassu významně delší ve srovnání s pacienty operovanými poprvé (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).

Popis intraoperačních charakteristik je uveden v tabulce 2. Po operaci se u jednoho pacienta vyvinul syndrom nízkého srdečního výdeje. Ten byl úspěšně zvládnut pomocí intraaortální balónkové pumpy a infuze inotropních látek. Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) byla 2 ± 1 den. Šedesát šest pacientů (60 %) bylo propuštěno z chirurgické JIP první pooperační den, 34 (31 %) bylo propuštěno druhý den; pobyt na JIP u zbývajících 10 pacientů (9 %) byl delší než 2 dny. Průměrná délka hospitalizace byla 5 ± 2 dny. Celková zástava oběhu byla provedena u sedmi pacientů; Také teplota byla snížena na 25-28° u 59 pacientů a 44 operací bylo provedeno v hypotermii při 32° rektální teplotě.

Pooperační krvácení

Průměrná pooperační ztráta krve byla 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml první pooperační den a 130 ± 64 ml druhý den). U dvanácti pacientů (11 %) došlo ke krevním ztrátám 1000 ml nebo více a ve čtyřech případech byla nutná reexplorace hrudníku pro krvácení. Zdrojem krvácení u tří pacientů bylo krvácení z distální anastomózy tubárního štěpu a u druhého byl zjištěn výtok z proximální anastomózy tubárního štěpu. Ve všech čtyřech případech bylo krvácení kontrolováno vynucením místa anastomózy pomocí dalších stehů. U zbývajících osmi pacientů s krevními ztrátami většími než 1000 ml se konzervativní lékařské ošetření na jednotce intenzivní péče ukázalo jako dostatečné. Průměrný počet transfuzí krevních jednotek byl 2,5 (rozmezí: 1 až 4 jednotky). Pacienti, u kterých došlo k poranění ledvin a respiračním komplikacím, však obdrželi více jednotek krve (5,0 a 3,5 jednotek).

Komplikace

Akutní poranění ledvin se vyskytlo u tří pacientů a vyřešilo se lékařským ošetřením. Neurologické následky byly pozorovány u čtyř pacientů; u jednoho došlo k přechodné ischemické atace a u dalších tří ischemie přešla do cerebrovaskulární příhody. U všech čtyř nebyla při počítačové tomografii mozku zjištěna embolická příčina a za základní příčinu byla považována difuzní hypoperfuze. U čtyř pacientů se vyskytly respirační komplikace vyžadující prodlouženou ventilaci. Nebyl diagnostikován žádný případ endokarditidy, perikardiálního výpotku nebo gastrointestinálního krvácení.

Krátkodobé a dlouhodobé pooperační sledování

Po propuštění z nemocnice byli pacienti navštíveni 7 dní, 30 dní po propuštění a poté každoročně. Plán následných kontrol se skládal z rutinních laboratorních vyšetření, rentgenového vyšetření hrudníku a echokardiografie. Během sledovacího období zemřeli tři pacienti, čímž vznikla celková míra přežití 97 %.

Jeden pacient zemřel 3 měsíce po operaci v důsledku mediastinitidy. Další pacient zemřel v důsledku sepse 34 měsíců po zákroku. Pacient měl revmatoidní artritidu a posledních 15 let užíval predonisolon. Infekce neznámého původu způsobila sepsi a on zemřel v důsledku multiorgánového selhání. Další pacient zemřel 42 měsíců po operaci v důsledku infarktu myokardu.

Modifikovaná Bentallova technika podle současné studie se považuje za zjednodušenou, což vede ke zkrácení doby operace. Zjednodušení spočívá v tom, že nedochází k disekci ani mobilizaci koronárních ostií. Vzhledem k tomu, že dilatovaný kořen je často spojen s hlavicovou migrací koronárních ostií, měla by být aproximace aortální stěny ke knoflíkům štěpu provedena přímo a před ostii předběžným označením místa, do kterého mají být knoflíky umístěny. Přestože disekce ostií umožňuje lepší expozici a vizualizaci koronární anastomózy, mohla by způsobit kolaterální poškození, torzi koronárních ostií, pseudoaneuryzma a koronární stenózu. Poškození koronárního ostia a proximální koronární tepny by tak mohlo vést k větším pooperačním komplikacím. Protože je však při této technice nutná velká opatrnost a trpělivost, je třeba provést suturu bez disekce koronárního ostia, aby se minimalizovaly uvedené komplikace. Je třeba poznamenat, že vzhledem k tomu, že neexcidujeme aneuryzmatickou stěnu sinus valsalva a sinotubulární junkci, zůstává dostatečná stěna, která umožňuje správné, beznapěťové a dobře fixované vedení sutury od konce ke straně. Protože tedy není vytvořeno žádné napětí, snižuje se pravděpodobnost dehiscence a krvácení nebo vzniku pseudoaneuryzmatu. V důsledku toho se zkracuje doba operace, protože není nutná minimální resekce aorty a disekce koronárního ostia a minimalizuje se čas potřebný k hemostáze.

Velké množství důkazů za poslední desetiletí ukazuje, že při simulované náhradě kompozitního štěpu vzestupné aorty a aortální chlopně přináší původní Bentallův postup a jeho modifikace uspokojivé výsledky . Studie ukázaly, že nepřiměřené pozdní intraoperační a časné pooperační krvácení a tvorba pseudoaneuryzmat v místě stehových linií jsou hlavními komplikacemi spojenými s klasickou Bentallovou metodou . Je důležité zkrátit operační dobu Bentallova postupu, aby bylo dosaženo minimální doby pro optimální hemostázu . Současný výzkum zkoumal různé možnosti a modifikace s cílem zlepšit hemostázu a zabránit krvácení. Některé studie například zkoumaly možný vliv teflonu na snížení krevních ztrát při anastomóze koronární tepny . Při akutní operaci disekce aorty typu A bylo použito teflonové plstěné zesílení v kořeni aorty. Při tomto přístupu byla teflonová plsť implantována pouze mezi disekované vrstvy aorty k remodelaci intimních vrstev, ale nebyla použita jako konzervační vrstva . Miller a Mitchell popsali použití koblihy z teflonové plsti nebo autologního perikardu umístěné kolem ostiálního aspektu koronárních knoflíků, aby se zabránilo roztržení tkáně . Zpevnění autologním perikardem při anastomóze koronární tepny zabránilo vzniku pozdní pseudoaneuryzmatu; pseudoaneuryzmata anastomóz koronárních ostií však byla hlášena v proximální linii šití aorty . Della Corte et al. nedávno navrhli, že za účelem snížení pooperačního krvácení bylo použití imbrikovaných stehů na linii šití v proximální části cévy a následné spontánní nastříkání fibrinového tmelu spojeno s nízkým výskytem komplikací, včetně krvácení, renálních a respiračních dysfunkcí při krátkodobém sledování modifikovaného Bentallova postupu . Kromě toho některé studie naznačovaly, že modifikovaný Bentallův postup s Carrelovou záplatou a inkluzní technikou by mohl zlepšit hemostázu . Výhody provádění Bentallových postupů s Carrelovou záplatou spočívají v tom, že implantaci koronárního ústí do protetického štěpu lze dobře provést s plnou vizualizací a že lze předejít namáhání anastomózy .

Pro provádění kompozitní náhrady vzestupné aorty je vhodnou volbou otevřená knoflíková technika; při zavádění konduitu je však stále hlavním problémem nadměrné pooperační krvácení . V některých studiích lze tento problém vyřešit sešitím koronárních ostií dvouvrstvou technikou „endo-button“ , která poskytuje širokou adhezivní plochu vůči štěpu a zvyšuje hemostázu. Na rozdíl od metody s teflonovým filcem tato technika nepotřebuje další podpůrnou suturu vnějším materiálem a stejně jako v případě disekce ji lze provádět i na křehké stěně aorty . Jedním z přetrvávajících problémů u knoflíkové techniky je poranění epikardu, když se budou stavět koronární knoflíky. Úplné pokrytí epikardu slouží ke koncentraci infiltrace z otvoru pro jehlu v obalu. Aby se tomu zabránilo, je třeba kontrolovat dobu hemostázy a objem krvácení . V této studii jsme nezjistili žádný výskyt koronárních pseudoaneuryzmat, zatímco některé studie uvádějí, že výskyt koronárního ostiálního pseudoaneuryzmatu při použití knoflíkové techniky se pohybuje od 3,1 do 9 % .

Kabrollova technika je bezpečná, neinvazivní a cenově dostupná technika, která má zásadní význam v případech reoperace, těžké kalcifikace ostií, obtížné mobilizace koronárních tepen a extrémní dilatace aorty . Tuto techniku lze také použít při intervenci koronární nebo aortální chlopně v případě chronické regenerace nebo familiární hypercholesterolemie, která vede k porcelánové aortě . Tato technika umožňuje vytvořit anastomózy koronárních tepen k aortální trubici v případech, kdy jiné techniky reimplantace selhávají. Například umístění křehkých koronárních ostií u jedince s důkladnou disekcí je při knoflíkovém přístupu obtížné, proto se upřednostňuje použití Cabrolovy aortokoronární anastomózy . Zdá se, že Bentalova operace a její Buttonova modifikace mají vyšší mortalitu než Cabrolův přístup. Cabrol je navíc stále považován za přístup první volby v případech se specifickými podmínkami. Přesto knoflíková modifikace Bentallova postupu zůstává standardním postupem přibližně u všech pacientů .

V současné studii byla průměrná doba trvání kardiopulmonálního bypassu 144 ± 48 min a průměrné pooperační krvácení 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml první pooperační den a 130 ± 64 ml druhý den), což je obojí méně ve srovnání s některými podobnými studiemi . V modifikaci Bentallova postupu použili Della Corte et al ke zlepšení hemostázy kombinaci imbrikovaných stehů na proximální linii stehu a následného nástřiku fibrinového tmelu. Průměrná doba kardiopulmonálního bypassu byla 166 ± 50 min, což je delší než zde pozorovaná doba . I přes snahu o zpevnění stehů a utěsnění míst výtoku Della Corte et al uvádějí, že celkový objem krvácení v prvním a druhém pooperačním dni činil více než 1000 ml, což je výrazně více než zde pozorovaná ztráta krve . Prodloužení doby kardiopulmonálního bypassu bylo spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí po kompozitní náhradě chlopně aorty . V retrospektivním přehledu 348 pacientů Svensson et al pozorovali, že riziko časné mortality u pacientů s dobou kardiopulmonálního bypassu delší než 98 minut je pětkrát vyšší než u pacientů podstupujících bypass po dobu 65 minut nebo kratší .

V této sérii pacientů byla míra pětiletého přežití 97 % . Pouze deset (9 %) pacientů potřebovalo kvůli hemodynamickým nebo respiračním problémům zůstat na jednotce intenzivní péče 3 dny nebo déle. Průměrná doba hospitalizace byla 5 ± 2 dny. Při následném sledování nebyl zaznamenán žádný případ trombózy nebo perfuze v prostoru mezi aortální trubicí a štěpem. Rovněž nebyla hlášena žádná endokarditida, perikardiální výpotek a krvácení do trávicího traktu, které by souvisely s operací

.