Kansaská státní univerzita

březen 2019

Revmatoidní faktor (RF) a antijaderné protilátky (ANA)v diagnostice autoimunitních poruch u veterinárních pacientů

Dr. Brandy Kastl a Nora Springer

Diagnostika autoimunitních poruch ve veterinární medicíně může být náročná. Při podezření na autoimunitní onemocnění se často používají sérové titry autoprotilátek, zejména revmatoidního faktoru (RF) a/nebo antijaderných protilátek (ANA). Oba tyto testy jsou však diagnosticky nejužitečnější, pokud jsou interpretovány v kontextu celého klinického obrazu. Pochopení silných stránek i úskalí detekce autoprotilátek zlepší přesnou interpretaci pozitivních výsledků. V tomto článku použijeme diagnostické vyšetření polyartritidy jako příklad klinické užitečnosti RF i ANA.

Titry RF a ANA v séru se často používají v diagnostickém vyšetření při podezření na imunitně zprostředkovanou polyartritidu u psů (viz tabulka 1 – Diagnostický přístup k polyartritidě psů). Diagnostické hodnocení polyartritidy, bez ohledu na druh, by mělo nejprve začít rentgenovým snímkem postiženého kloubu (kloubů) a současnou analýzou synoviální tekutiny. Rentgenové snímky určí, zda jsou artritické léze erozivní (tj. postižení kostí) nebo neerozivní (tj. bez postižení kostí). Analýza synoviální tekutiny mezitím identifikuje zánět a příležitostně i infekční organismy. Nepřítomnost mikroskopicky viditelných organismů v synoviální tekutině nevylučuje infekční etiologii; proto je třeba provést příslušné vyšetření na infekční onemocnění. Nakonec kombinace radiografických charakteristik léze, nálezů synoviální tekutiny a výsledků pomocných testů na infekční onemocnění zúží diferenciální seznam (viz tabulka 1) u caninepolyartritidy. Pokud charakteristiky lézí odpovídají a infekční onemocnění byla vyloučena, RF i titry ANA poskytují další podporu pro diagnózu revmatoidní artritidy (RA), resp. systémového lupus erythematodes (SLE).

Obrázek 1: Schéma revmatoidního faktoru

Revmatoidní artritida by měla být zvažována v případech erozivní, neutrofilní polyartritidy bez identifikovatelné infekční etiologie. Další informace o diagnóze RA, lze nalézt na www.rheumatology.org v rámci klasifikačních kritérií ACR-EULAR pro revmatoidní artritidu z roku 2010, která jsou považována za použitelná pro veterinární druhy. U RA se hromadí autoprotilátky namířené proti krystalizujícímu fragmentu (Fc) oblasti IgG protilátek (obrázek 1). Tyto autoprotilátky IgM,IgA nebo IgGse souhrnně označují jako revmatoidní faktor (RF). Za normálních okolností RF usnadňuje odstranění komplexů protilátka-antigen po imunologické odpovědi. Vzhledem k této normální imunologické funkci nejsou zvýšené titry RF v séru patognomonické pro RA a mohou být přítomny u malého procenta zdravých jedinců nebo u jedinců s jinými chronickými zánětlivými stavy. U pacientů s RA dochází k nadměrné produkci RF po počátečním nástupu kloubního zánětu a následně potencuje vznik artritidy prostřednictvím ukládání imunitních komplexů v kloubních tkáních. Vzhledem k tomuto zpoždění v akumulaci RF bude mít malé procento pacientů s RA negativní titry RF. Bez ohledu na to zůstává stanovení titrů RF v séru základem diagnostiky RA.

Na rozdíl od RA způsobuje sytémový lupus erythematodes (SLE) neerozivní zánětlivou polyartritidu. U psů je diagnóza SLE často založena na přítomnosti ≥ 2 klinických příznakůasociovaných s autoimunitou(tabulka 2. Navrhovaná diagnostická kritéria pro SLE u psů) v kombinaci s titrem ANA v séru > 1:160. Antinukleární protilátky (ANA) je souhrnný termín pro autoprotilátky namířené proti různým jaderným antigenům, jako jsou histony a DNA. Stejně jako u RF není pozitivní titr ANA v séru patognomonický pro diagnózu SLE. Pozitivní titry ANA lze pozorovat u zdravých jedinců nebo v souvislosti s chronickým zánětem (např. atopická dermatitida, dobrmanská hepatitida), infekčním onemocněním (např. erlichióza, leishmanióza), neoplazií nebo léky (např. sulfonamidy, penicilin, tetracykliny). Detekce ANA v séru by tedy měla být vyhrazena pro klinické případy, u kterých je silné podezření na SLE. Vzhledem k tomu, že jaderné antigeny jsou mezi savčími druhy dobře konzervovány, stanovují se titry ANA u psů v KSVDL pomocí nepřímé fluorescenční detekce protilátek s využitím potkaních hepatocytů jako substrátu (obrázek 2). Několikanásobné sériové ředění séra pacienta se inkubuje s tenkým preparátem jaterních buněk potkana. ANA přítomná v séru se váže na jádra krysích hepatocytů. Poté se přidá sekundární fluorescenčně značená protilátka, aby se zvýraznily protilátky pacienta (tj. ANA) komplexované s jejich jadernými antigeny (obrázek 2).

Obr. 2A. Schéma nepřímé fluorescenční detekce titrů ANA v séru psů (není zakresleno v měřítku)	Obrázek 2B. Pozitivní výsledek testu s imunofluorescencí lokalizovanou na jádrech.

Závěrem lze říci, že sérové titry RF a ANA mohou být užitečné při diagnostice autoimunitních poruch. Důležité je, že titry RF i ANA v séru by měly být vyhrazeny pro pacienty s klinickými příznaky kompatibilními s revmatoidní artritidou, respektive systémovým lupusem erythematodes. Před provedením těchto testů a zejména před interpretací pozitivních výsledků je třeba účinně vyloučit infekční onemocnění, jiné autoimunitní poruchy a nádorová onemocnění. Laboratoř klinické imunologie KSVDL v současné době nabízí validovanou komerční detekci sérových titrů RF a ANA pro psy. K testování je požadováno přibližně 1-3 ml séra odděleného od krevní sraženiny a umístěného do čerstvé zkumavky s červeným víčkem. Po oddělení by sérum mělo být uloženo v chladničce a odesláno s chladicím obalem do 1-2 dnů od odběru. V případě dalších otázek týkajících se kteréhokoli z těchto testů se obraťte na oddělení péče o klienty KSVDL na telefonním čísle 1-866-512-5650 nebo 785-532-5650.

Tabulka 1. Diagnostický přístup k polyartritidě psů	Tabulka 2: Navrhovaná diagnostická kritéria pro SLE psů

.