Klasifikace a algoritmus léčby ptózy prsu

Abstrakt

Od starověku až do současnosti byl estetický ženský prs zobrazován v umění a na fotografiích jako orgán symetrický s boky a podporovaný vlastní vnitřní strukturou. Umělecká zobrazení ptotického prsu, u něhož prs ztratil objem a je podepřen hrudní stěnou, jsou synonymem stárnutí, nemohoucnosti a ztráty atraktivity.

U primárního nebo neugmentovaného prsu leží ideální estetická bradavka 7 cm nad inframamární rýhou (IMC) nebo alespoň 5 cm nad IMC, pokud je vzdálenost bradavky a IMC krátká. Vzdálenost menší než 5 cm nad IMC v kombinaci se ztrátou tupého úhlu mezi prsem a břichem znamená určitý stupeň ptózy. Od roku 1998 doporučuji, aby ideální vzdálenost bradavka/IMC u zvětšeného prsu byla 7 až 9 cm. Postupné klesání prsu vede k tomu, že žláza spočívá na břišní stěně. K prokázání ptózy lze použít tužkový test. Pozitivní test nastane, když je tužka umístěná v záhybu IMC, přičemž pacientka je ve stojící poloze, držena na místě vahou prsu opřeného o dolní část hrudního koše.

V tomto článku je podán přehled Regnaultovy klasifikace ptózy. Je popsán nový systém stagingu ptózy prsu a stadia definovaná v tomto systému jsou spojena s algoritmem chirurgické léčby.

Regnaultova klasifikace

V Regnaultově klasifikaci1 označuje „pseudoptóza“ konfiguraci prsu, při níž je žláza níže než IMC a bradavka je nad ní. Ptóza I. stupně je diagnostikována, pokud je bradavka v záhybu nebo do 1 cm pod ním. Ptóza II. stupně popisuje bradavku na úrovni 1 až 3 cm pod záhybem. Ptóza III. stupně popisuje bradavku více než 3 cm pod záhybem nebo na dolním pólu prsu.

Dolní pól bradavkově-areolárního komplexu (NAC) (III. stupeň) je označován jako koncový bod ptózy, ačkoli stejná anatomická konfigurace se může vyskytovat u tubulární deformity prsu s vysokou inframamární řasou a hypotrofií dolního pólu parenchymu, jak popsal Brink.2

Regnaultův systém je založen na 4 předpokladech:

1. „Pravá“ ptóza nastává, když bradavka klesne na úroveň IMC

2. Termín „pseudoptóza“ se vztahuje na ptotický prs, když je bradavka nad IMC.

3. Nádorová pólová NAC vyžaduje zvláštní označení.

4. Dolní pól NAC představuje konečný bod ptózy.

Autorská klasifikace

Autor navrhl nový systém stagingu ptózy primárního nebo neaugmentovaného prsu.3-6 V tomto systému je definováno 6 stadií ptózy prsu pokrývajících vzdálenost 5 cm (obr. 1). Jsou pojmenována abecedně, aby nedošlo k záměně s Regnaultovým systémem. Stupně A až E postupují po 1 cm takto:

• Stupeň A: poloha bradavky 2 cm nad IMC

• Stupeň B: poloha bradavky 1 cm nad IMC

• Stupeň C: Stupeň D: poloha bradavky 1 cm pod IMC

• Stupeň E: poloha bradavky 2 cm pod IMC.

U pacientů s ptózou ve stadiu A nebo B posouvá pozitivní tužkový test stadium ptózy o jedno stadium.

Klasifikace je založena na 4 předpokladech:

1. Normální poloha bradavky v neaugmentovaném prsu je 5 až 7 cm nad IMC.

2. Nad IMC se bradavka nachází méně než 2 cm, což znamená určitý stupeň ptózy, pokud je úhel mezi prsem a břišní stěnou menší než 90 stupňů.

3. Termín „pseudoptóza“ je z hlediska plánování chirurgické léčby irelevantní.

4. Koncept dolního pólu NAC nemusí nutně znamenat konečný bod ptózy.

Nová klasifikace začíná stupněm A (bradavka 2 cm nad IMC). Jedná se o úroveň, při které augmentace prsu nemusí poskytnout adekvátní korekci ptotické deformity. Nad touto úrovní lze prs zvětšit bez dodatečné mastopexe a s optimálním estetickým výsledkem. Stejně tak stupeň F (bradavka více než 2 cm pod IMC) je mimo terapeutické limity periareolární mastopexe kombinované s augmentací. Tyto parametry jsou zamýšleny pouze jako vodítko a nejsou dogmatické.

Stupně B až E jsou stanoveny s odstupňováním po 1 cm, protože každý stupeň definuje jiné množství kožní excize nutné k elevaci NAC na estetickou úroveň na základě jejího počátečního a konečného vztahu k IMC. K vyhodnocení úrovně bradavky se na IMC umístí 12palcové pravítko s centimetrovou stupnicí. Úroveň IMC se označí ve střední čáře pomocí pravítka drženého ve vodorovné poloze. Stejným pravítkem se ve střední čáře označí i úroveň bradavky. Změří se rozdíl v centimetrech.

Ptotický zvětšený neboli sekundární prs se dělí do dvou stupňů podle toho, jak velká elevace bradavky je požadována.7-9 U sekundárního (dříve zvětšeného) prsu by měla být bradavka ve středu nebo nad středem kruhu vymezeného implantátem a nad ním ležícím prsem. To je definováno jako pozitivní cílový znak. Bradavka se nachází ve středu kruhu neboli „terče“ vymezeného implantátem a ležícím prsem. Stupeň 1 je definován bradavkou, která je 0 až 4 cm pod středem; stupeň 2 je definován bradavkou, která je více než 4 cm pod středem.

Algoritmus chirurgické léčby ptózy

Dříve jsem představil techniku „SAMBA „10 a algoritmus augmentace ptotického prsu (obrázek 2).3-7

Léčba primární ptózy prsu bez augmentace

Existují 3 možnosti řešení ptotického prsu, pokud se rozhodnete neprovádět augmentaci. Lze provést areolární mastopexi (AM), a to buď samostatně, nebo v kombinaci s vnitřní mastopexí (AMIM). Lze provést mastopexi zahrnující vertikální jizvu, často v kombinaci s areolární mastopexí, aby se omezila délka případné horizontální jizvy. Tato operace se označuje jako areolární mastopexe podle vzoru Wise (WAM). Třetí možností je standardní mastopexe podle Wiseho vzoru (WM), obvykle kombinovaná s excizí horního pediklu a dolního klínu. Správný postup může být určen až během operace. Možnosti léčby pro jednotlivé fáze jsou následující:

• Stupeň A: AM/AMIM

• Stupeň B: AM/AMIM

• Stupeň C: WAM

• Stupeň D: WAM

• Stupeň E: WAM

• Stupeň F: WAM/WM

Léčba primární ptózy prsu pomocí implantátu

Možnosti léčby ptózy prsu pomocí implantátu jsou samotná augmentace prsu (BA), simultánní (peri)areolární mastopexe a augmentace prsu, (SAMBA), mastopexe podle Wiseho vzoru kombinovaná s areolární mastopexí a augmentací prsou s krátkou horizontální jizvou (WAMBA) nebo standardní mastopexe podle Wiseho vzoru a augmentace prsou (WMBA). Možnosti léčby pro jednotlivé fáze jsou následující:

• Stupeň A: BA/SAMBA

• Stupeň B: BA/SAMBA

• Stupeň C: SAMBA

• Stupeň D: SAMBA

• Stupeň E: V tomto algoritmu může být pro korekci ptózy stadia A nebo B vhodná buď samotná augmentace prsou, nebo mastopexe prsou

• Stadium F: WAMBA/WMBA

. SAMBA je obecně vhodná, pokud je bradavka 0 až 2 cm pod IMC, a může být také vhodná, pokud je bradavka 0 až 2 cm nad IMC. Areolární mastopexe je kontraindikována u ptózy stadia F s implantátem. Areolární mastopexe může být úspěšná při zvětšení prsou, ale obvykle je kompromisní, což vede k méně než ideálnímu estetickému výsledku. Samotná mastopexe by měla za následek vertikální jizvu.

Ošetření sekundárního (dříve zvětšeného) ptotického prsu

Jak již bylo zmíněno, zvětšený ptotický prs se klasifikuje do 2 stadií v závislosti na požadované míře elevace bradavky. Stupeň 1 ptózy vyžaduje periareolární excizi kůže o průměru menším než 8 cm. Minimální ošetření je AM.

Ošetření ptózy 2. stupně vyžaduje periareolární excizi kůže o průměru větším než 8 cm. Doporučenou léčbou je buď standardní mastopexe podle Wise, nebo modifikovaná mastopexe podle Wise v kombinaci s areolární mastopexí a krátkou horizontální jizvou (WAMBA). Pokud je implantát odstraněn v kterékoli z těchto fází, maximální léčbou je obvykle WAM.

Výsledky

Od června 1998 do května 2001 bylo léčeno celkem 73 případů ptózy prsu (tabulka). Z 54 pacientek v této sérii, které byly léčeny augmentační mastopexí, mělo 30 pacientek primární zákrok SAMBA, 9 pacientek SAMBA, 5 pacientek s implantáty in situ mělo kombinovanou kapsullektomii, mastopexi a augmentaci prsou a 10 pacientek mělo WMBA. Dalších 19 pacientek bylo ošetřeno pouze mastopexí. Ve stejném časovém období bylo provedeno 83 zvětšení prsou bez mastopexe. Ve všech případech byla použita autorova klasifikace ptózy prsu a algoritmus léčby. Reprezentativní případy jsou znázorněny (obrázky 3 až 10).

Poznámky autora