Klinický přístup ke glaukomu s úhlovou recesí

BY admin
|

Collins podal první patologický popis úhlové recese v důsledku tupého poranění.1V roce 1962 Wolff a Zimmerman bystře spojili patologickou entitu úhlové recese s klinickým fenoménem jednostranného chronického glaukomu po úrazu.2

Lékaři musí brát v úvahu možný rozvoj glaukomu po jakémkoli očním traumatu, které může poškodit trabekulární síť a/nebo jiné oční struktury související s odtokem vody. Následné přechodné nebo dlouhodobé zvýšení IOP může vést ke glaukomatózníoptické neuropatii. Oftalmologové si také musí uvědomit, že léčba očního poranění, například použití steroidní terapie, může dále komplikovat léčbu zvýšené IOP.

Oční poranění lze klasifikovat jako tupé nebo penetrující. Tento článek se zaměřuje na první z nich – jmenovitě na glaukom s úhlovou recesí (ARG). Ten lze dále rozdělit na dvě fáze poranění: časný a opožděný nástup. V případě časného ARG může klinické vyšetření odhalit iritidu s hyphematem nebo bez něj.Znaky, jako je hyphema s iridodialýzou a/nebo cyklodialýzou nebo bez ní, by měly lékaře upozornit, že došlo k poškození trabekulární síťky. Opožděný nástup úhlové recese způsobí trvalé zvýšení IOP měsíce až roky po původním tupém poranění.

EPIDEMIOLOGIE

Celoživotní prevalence očních úrazů se odhaduje na 19,8 %, přičemž pětiletá incidence činí 1,6 %.3 Ve Spojených státech dojde každý rok přibližně k 2,4 milionu očních úrazů.4 Jedna studie uvádí 19% riziko vzniku glaukomu po zhmoždění zavřeného oka, což je přibližně šestkrát vyšší míra než po penetrujícím poranění.5 Zatímco pacient, který utrpí penetrující poranění, okamžitě vyhledá lékařskou péči, pacienti, kteří utrpí tupé poranění, se opozdí nebo nemusí vyhledat lékařskou pomoc. Tato druhá skupina proto nemusí být o svém poranění a prognóze náležitě poučena.

U pacientů, kteří utrpí traumatickou úhlovou recesi, se u 5-20 % vyvine glaukomatózní optická neuropatie.6 Větší ústup úhlu (180º nebo více) může býtprediktorem vyššího výskytu rozvoje glaukomu.7Zajímavé je, že až u 50 % pacientů, u nichž ústup úhlu přejde v glaukomatózní neuropatii optického nervu, se vyvine glaukom na druhém neporaněném oku.8 Tato pozorování naznačují, že někteří pacienti jsou predisponováni k rozvoji onemocnění a že úraz iniciuje kaskádu událostí vedoucích ke glaukomatózní neuropatii optického nervu.

MECHANISMUS A PATOFYZIOLOGIE ÚRAZU

Tupé násilí zasahuje přední stranu koule a rychle přenáší obrovskou energii do všech vnitřních struktur oka. Ty struktury, které tuto energii nevydrží, se poškodí a vzniknou různé formy poškození.9

Sekundární glaukom s otevřeným úhlem spojený s úhlovou recesí představuje nejjemnější, ale nejničivější formu traumatického glaukomu. Samotná úhlová recese nemusí být nutně zodpovědná za poškození odtokových struktur, ale je předstupněm mikroskopického poškození trámčiny. Mechanismem zvýšení IOP u ARGse zdá být snížení vodní filtrace. Jak navrhl Herschler10 , trhlina ve svalu ciliárního tělesa je markerem významného poškození a glaukom souvisí s jizvením trabekulární síťky. Odtoková schopnost měřená tonografií je snížená a koreluje se stupněm ústupu úhlu a glaukomu.11

Patologicky se ústup úhlu přední komory jeví jako oddělení podélných a okružních vláken svalu řasnatého tělesa.2 Histologicky je kořen duhovky retrodisponován a mezi podélnými a okružními vlákny je trhlina. Podélný sval zůstává připojen ke sklerálnímu výběžku (obrázek 1).

KLINICKÝ PŘÍSTUP A LÉČBA

U pacientů, kteří utrpěli tupé poranění oka, je nutné důkladné vyšetření na štěrbinové lampě a pečlivá,podrobná charakterizace úhlových struktur prostřednictvím diagonoskopického vyšetření. Zpočátku nemusí být gonioskopie možná z důvodu iritace nebo bolesti. Toto vyšetření může být odloženo, dokud pacient nebude schopen spolupracovat. Klinická vodítka, jako je hypém, iridodialýza kořene duhovky a/nebocyklodialýza, navedou lékaře k tomu, aby pokračoval v gonioskopii dříve než později, aby potvrdil ústup úhlu.

Gonioskopické vyšetření odhalí prohloubení úhlu, při kterém se obnažená plocha řasnatého tělesa zdá být širší než obvykle a kořen duhovky se zdá být posunutý dozadu. V příkladu uvedeném naobrázku 2 je patrné přehnané rozšíření líce ciliárního tělesa po tupém poranění.

Počáteční léčba ARG je medikamentózní. Lékytypicky používané k léčbě glaukomu s otevřeným úhlem někdypostačují; možností jsou léky potlačující vodnatost, jako jsou α-agonisté, lokální inhibitory karbonické anhydrázy nebo β-blokátory. samozřejmě je nutné uvážlivé použití steroidní terapie s rychlýmtapováním, aby se řešila současná iritace z tupého poranění. Laserová trabekuloplastika je relativněneúčinná a je třeba se jí vyhnout. Cyklodestruktivním zákrokům je třeba se rovněž vyhnout, s výjimkou případů, kdy je omezený zrakový potenciál.

Pokud maximálně tolerovaná medikamentózní terapie nedokáže dostatečně kontrolovat IOP, může být indikována filtrační operace.12 Mermoud et al porovnávali standardní trabekulektomii, trabekulektomii s antimetabolity a implantaci Moltenova zařízení (IOP Ophthalmics) u očí pacientů s nekontrolovanou ARG. Trabekulektomie s antimetabolity byla nejúčinnější při kontroleIOP s nejmenším počtem pooperačních antiglaukomových léků, ale míra infekce související s blebem byla v této studijní skupině také nejvyšší.

ZÁVĚR

Glaukomatózní optická neuropatie může být devastujícímnásledkem tupého poranění úhlu. Včasnádiagnostika a agresivní zásah ke snížení IOPjsou nanejvýš důležité. Po odeznění následků úrazu (např. hyphema) je dalším zásadním krokem vhodné poradenství. Lékaři musí pacienty poučit o jejich zranění, aby pochopili své celoživotní riziko vzniku glaukomu. U pacientů, u nichž dojde k úhlové recesi, se doporučuje pečlivé celoživotní sledování jejich IOP a vyšetření zrakových nervů, protože glaukom je obvykle asymptomatické onemocnění.

Quang H. Nguyen, MD, je zástupcem vedoucího oddělení oftalmologie a ředitelem glaukomové služby na klinice Scripps v LaJolla v Kalifornii. Nepřiznal žádný finanční zájem na produktu nebo společnosti, které jsou zde zmíněny. Dr. Nguyena můžete kontaktovat na telefonním čísle (858) 554-9101;[email protected].

  1. Collins ET. O patologickém vyšetření tří očí ztracených v důsledku otřesu mozku. Trans Ophthalmol Soc UK. 1892;12:180-183.
  2. Wolff SM, Zimmerman LE. Chronický sekundární glaukom: spojený s retrodislokací kořene duhovky a prohloubením úhlu přední komory sekundárně po kontuzi. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
  3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
  4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologie očních úrazů (editorial). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
  5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
  6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
  7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
  8. Tesluk GC, Spaeth GL. Výskyt primárního glaukomu s otevřeným úhlem na vedlejším oku pacientů s jednostranným glaukomem s otevřeným úhlem. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
  9. Campell D. Traumatic glaucoma. In: Srovnávací studie k problematice glaukomu: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St: Mosby YearBook; 1991:117-125.
  10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma. trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
  11. Tonjum AM. Intraocular pressure and facility of outflow late after ocular contusion [Nitrooční tlak a zařízení odtoku pozdně po kontuzi oka]. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
  12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.