Léčba hypertenze u Afroameričanů a Latinoameričanů: Vliv JNC VI na preskripční praxi ve městech

Diskuse

Podíl Afroameričanů a Latinoameričanů s hypertenzí v této kohortě, 47 %, resp. 29 %, je podobný výsledkům nejnovější třetí analýzy Národního průzkumu zdraví a výživy (NHANES III). Podle národních doporučení by při léčbě této hypertenze měla být lékem první volby diuretika. U Afroameričanů, zvláštní etnické skupiny z hlediska kardiovaskulárního rizika, mohou být CCB přidány k diuretikům jako doplňková léčba. JNC VI nemá žádná specifická doporučení pro Latinoameričany.

Doporučením JNC VI a dalších je použití diuretik v počáteční léčbě nekomplikované hypertenze. V této MEC užívalo 43 % Afroameričanů monoterapii diuretiky, zatímco dalších 20 % užívalo kombinovanou léčbu včetně diuretika. U Latinoameričanů bylo 27 % na monoterapii diuretiky a 12 % na kombinované léčbě zahrnující diuretikum. Ačkoli jsou diuretika, zejména nízké dávky thiazidů, účinná jak u Afroameričanů, tak u bělochů, mohou být jako terapie užitečná zejména u prvně jmenovaných vzhledem k jejich zvýšené citlivosti na sůl a nízké reninové aktivitě. I když tyto léky krátkodobě zvyšují hladinu cholesterolu a glukózy, nezdá se, že by pacienti užívající thiazidová diuretika byli více ohroženi rozvojem diabetu.

V této kohortě byli Afroameričané nejčastěji léčeni diuretiky, CCB a inhibitory ACE. Zdá se, že inhibitory ACE jsou u Afroameričanů účinným doplňkem diuretické léčby, a to jak díky zvýšenému snižování krevního tlaku touto kombinací, tak díky snížené produkci angiotenzinu II. Zdá se, že inhibitory ACE mohou mít také příznivý vliv na progresi hypertenzního onemocnění ledvin, zejména ve srovnání s některými CCB s kratším účinkem. Vzhledem k neúměrně vysokému výskytu selhání ledvin u Afroameričanů a významu hypertenze v etiologii tohoto onemocnění ledvin se režim kombinace inhibitoru ACE a diuretika jeví jako vhodný.

V jiných klinických situacích, jako je chronické srdeční selhání, nemusí být inhibitory ACE pro Afroameričany nejvhodnějším lékem. Nedávno zveřejněná studie popsala nedostatečnou účinnost enalaprilu u Afroameričanů s dysfunkcí levé komory ve srovnání s podobnými bělochy, pokud byl použit koncový bod úmrtí nebo hospitalizace pro městnavé srdeční selhání. U těchto pacientů byl jako možná terapie navržen neselektivní b-blokátor s aktivitou a-adrenergního antagonismu, například karvedilol nebo labetalol.

Hypertonici mezi Latinoameričany byli léčeni především inhibitory ACE a CCB. Volbu inhibitorů ACE u této etnické skupiny podporuje několik nedávných výsledků studií, které byly publikovány nebo prezentovány po zveřejnění JNC VI. Studie Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) prokázala přínos inhibitorů ACE při snižování morbidity a mortality sekundárních kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků. Výzkumníci studie Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) prokázali, že inhibitory ACE jsou ve snížení výskytu městnavého srdečního selhání a infarktů u starších osob podobné konvenční léčbě a CCB.

Monoterapie inhibitory ACE se doporučuje jako léčba v případě specifických komorbidit, jako je diabetes mellitus 1. typu, a u pacientů po infarktu myokardu, kteří mají systolickou dysfunkci. Je zajímavé, že mezi jedinci na monoterapii ve zde zkoumané skupině byla téměř polovina Latinoameričanů (populace s vysokou zátěží diabetem) na inhibitorech ACE. Celkově však léčba jedinou látkou pravděpodobně neumožňuje dosáhnout nižšího cílového krevního tlaku s co nejmenším množstvím nežádoucích účinků.

Alfa-blokátory jsou účinné při snižování periferní cévní rezistence, a tedy při snižování hypertenze. Zdá se, že největší účinky mají v přítomnosti diuretika. Jsou také indikovány k neinvazivní léčbě příznaků benigní hypertrofie prostaty, což by z nich mohlo činit atraktivní volbu jako antihypertenziva první volby u vybrané podskupiny pacientů mužského pohlaví. Ačkoli se v této kohortě používají relativně často, nedávné výsledky studie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) vyžadují přehodnocení používání těchto látek u pacientů s hypertenzí. Předběžné výsledky vedly k vyřazení pacientů ze studie z ramene léčeného a-blokátory z důvodu zvýšení výskytu městnavého srdečního selhání, cévních mozkových příhod a koronárních revaskularizací.

Dalším zjištěním v této populaci osob mladších 60 let byl relativní nedostatek léčby u osob, které se samy označily za hypertoniky. Pouze 61 % hypertenzních Afroameričanů se v současné době léčilo, zatímco 19 % se léčilo a léčbu ukončilo. Dvacet procent jedinců, kteří se označili za hypertoniky, zřejmě nikdy na léčbě nebylo. Vzhledem k vyšší závažnosti hypertenzního onemocnění u Afroameričanů a vyššímu výskytu cévních mozkových příhod, onemocnění ledvin a srdečních onemocnění, které se u této populace vyskytují ( tabulka II ), se zdá, že tato velká skupina neléčených osob (39 % hypertoniků) je ohrožena zvýšenou dlouhodobou nemocností a úmrtností.

Latinoameričané v souboru, ačkoli se obecně předpokládá, že jako skupina mají nižší krevní tlak, nebyli téměř v 50 % případů léčeni pro svou hypertenzi. To tuto skupinu s nízkou zátěží kardiovaskulárními chorobami vystavuje vyššímu riziku poškození cílových orgánů.

Vzhledem k míře kardiovaskulárního rizika spojeného s hypertenzí a zdokumentovanému nárůstu náhlých úmrtí, zejména u Afroameričanů, by další důraz poskytovatelů péče měl být kladen na eliminaci všech dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů. Nicméně bez ohledu na jednotlivé léky užívané k léčbě hypertenze v těchto populacích bylo užívání antihyperlipidemik u Afroameričanů i Latinoameričanů 19 % u mužů a 6 % u žen. Jak již bylo dříve uvedeno, obě populace v této kohortě mají relativně vysoký index tělesné hmotnosti, který je obvykle spojen s abnormálním lipidovým profilem, což činí použití antilipidových přípravků vhodným v prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Potenciální omezení v tomto přehledu zahrnuje použití souboru pacientů s hypertenzí, kteří se sami popsali. Ti, kteří se označili za normotenzní, většinou neužívali léky na hypertenzi (97 %). Kromě toho tento přehled zahrnoval pouze osoby mladší 60 let, aby se zaměřil na ty osoby, jejichž chorobný proces s největší pravděpodobností odráží primární hypertenzi. Dalším omezením je, že přehled zahrnuje některé osoby, u nichž byly údaje ze sekundárních dotazníků získány bezprostředně před vydáním JNC VI v roce 1997 a také současně s ním. Je však třeba poznamenat, že doporučení JNC V byla podobná, pokud jde o počáteční užívání diuretik a b-blokátorů jako navrhované počáteční terapie, na rozdíl od našich zjištění. A konečně, vzhledem k relativně malému počtu studovaných osob jsme nemohli zkoumat vztah mezi přítomností diabetu, předchozí cévní mozkovou příhodou nebo infarktem a uváděnou antihypertenzní léčbou.

Léky proti hypertenzi užívané osobami v této kohortě neodpovídají přesně publikovaným národním doporučením. Některé terapeutické změny (např. užívání inhibitorů ACE) pozorované u této skupiny odpovídají informacím zveřejněným po vydání pokynů JNC VI. Pozoruhodnější jsou však vysoké počty hypertoniků, kteří se sami hlásí k léčbě a kteří v obou městských populacích v současné době žádnou léčbu neužívají.

.