Léčba neoperovaného, nestabilního ramene
Autoři: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Každého člověka lze zařadit do širokého spektra kloubní pohyblivosti. Toto spektrum začíná, respektive končí u zvláště volných (hypermobilních) až nadměrně těsných kloubů (hypomobilních). Hypermobilita i hypomobilita mohou vést ke zranění nebo být důsledkem zranění. Tento článek se zabývá definicemi stability a nestability v širším slova smyslu. Uvádí také důsledky rehabilitace pro neoperované, nestabilní rameno.
Co je to INSTABILITA
Stabilita je kombinací funkce vašeho statického a dynamického stabilizačního systému. Mezi statické stabilizátory patří vazy a pouzdra, které obklopují kloub. Dynamické stabilizátory zahrnují svalové sítě měkkých tkání, které synergicky spolupracují ve svém načasování, aby stabilizovaly kloub.
Instabilita označuje nadměrný segmentální pohyb určité oblasti těla, který vede k bolesti a možné subluxaci nebo vykloubení. Je důležité si uvědomit, že laxnost a nestabilita nejsou totéž. Zatímco laxita i nestabilita spočívají v nadměrném pohybu kloubů v těle, pouze nestabilita se projevuje symptomaticky. Navíc zatímco laxita není patologický syndrom a je považována za normální jev v lidském těle, nestabilita je patologie, která postihuje buď statické a/nebo dynamické stabilizátory. Laxita, znamená stupeň translace v kloubu, který spadá do fyziologického rozsahu přijatelného pohybu a není symptomatický.
Stabilita se může vyskytovat ve více oblastech těla, přičemž některé oblasti mají mnohem vyšší míru výskytu. Rameno je nejpohyblivějším kloubem v těle a vzhledem k obrovskému množství pohybu je kloubem nejvíce náchylným k nestabilitě a vykloubení.
TIPY INSTABILITY RAMENE – TUBS A AMBRI
Nestabilita ramene je neschopnost udržet hlavici humeru v jejím optimálním uložení v glenoidální jamce. Pokud má kloub špatnou kostní kongruenci a kapsulární laxitu, je jeho funkční stabilita do značné míry závislá na dynamických stabilizátorech a nervosvalovém systému.
Existuje široká škála nestabilit ramene od jemných subluxací až po hrubé nestability. Může se jednat o vrozené vícesměrné nestability až po traumatické jednosměrné dislokace. Glenohumerální kloub se dělí na dvě široké kategorie nestabilit:
Zkratky nám pomáhají tyto kategorie vymezit a pomáhají při účinném předepisování rehabilitace. Označují se jako TUBS a AMBRI a v následujícím textu budou stručně definovány.
TUBS – (traumatická etiologie, jednostranné vykloubení, Bankartova léze, často nutná operace)
Traumatické úplné vykloubení ramenního kloubu předním směrem do jednoho ramene, které často vede k Bankartově lézi. Tato léze vzniká v místě, kde dochází k avulzi předního pouzdra ramenního kloubu od hlezenního okraje. TUBS často vyžaduje operaci v závislosti na rozsahu poškození, ke kterému došlo.
AMBRI – (Atraumatická etiologie, Mulit-directional instability, Bilaterální, Rehabilitační potenciál, Inferior capsular shift)
Netraumatická příhoda, která se obvykle týká obou ramen a obvykle nezahrnuje vykloubení. AMBRI má vícesměrnou nestabilitu, což znamená, že se nadměrně překládá ve více rovinách pohybu. Tento typ patologie ramene vychází spíše z vrozených podmínek a má vysoký rehabilitační potenciál. Rameno s AMBRI bude mít obvykle laxitu dolní části pouzdra, která způsobuje posun této dolní části pouzdra. V případě, že je posun dolní části příliš velký, může být ke stabilizaci nutná operace.
Na základě klasifikace nestability ramene a několika dalších faktorů může být vypracován neoperační rehabilitační program.
7 KLÍČOVÉ FAKTORY – REHABILITAČNÍ PROGRAM PRO NESTABILNÍ RAKO
1. KLÍČOVÉ FAKTORY – REHABILITAČNÍ PROGRAM PRO NESTABILNÍ RAKO. POČÁTEK PATOLOGIE
Prvním faktorem, který je třeba zvážit, je vědět, zda nestabilita ramene vznikla v důsledku traumatické události, nebo zda je chronická s opakující se nestabilitou. Cíle a rehabilitační program se mohou značně lišit v závislosti na vzniku mechanismu poranění. Po traumatickém vykloubení nebo subluxaci pacient obvykle přichází s výrazným poraněním měkkých tkání, bolestí a obavami. U pacienta se postupuje na základě jeho symptomů s důrazem na časný kontrolovaný rozsah pohybu (ROM), snížení svalových spasmů a strážců a zmírnění symptomů.
Naopak pacient, který se dostaví s atraumatickou nestabilitou, má často v anamnéze opakovaná zranění a symptomatické potíže. Často se nejedná o jedinou epizodu nestability, ale o pocit ochablosti ramene nebo neschopnosti vykonávat úkoly. Rehabilitace u tohoto pacienta se zaměřuje na včasný nácvik propriocepce, cvičení dynamické stabilizace, neuromuskulární kontrolu, cvičení lopatkových svalů a posilování svalů pro zvýšení dynamické stability vzhledem k jedinečným vlastnostem nadměrné kapsulární laxity.
2. STUPEŇ INSTABILITY
Existují různé stupně nestability, jako je jemná subluxace nebo hrubá nestabilita. Tyto stupně nestability musí posoudit kvalifikovaný vyšetřovatel, aby nejprve určil velikost translace mezi hlavičkou humeru a glenoidem. Za druhé, posoudit konečný pocit při každém směrovém namáhání. Za třetí, pokusit se reprodukovat pacientovy příznaky a/nebo obavy. Při správném posouzení lze rameno zařadit do určitého typu a stupně nestability ramene.
Subluxací se rozumí úplné oddělení kloubních ploch se spontánní redukcí. Dislokace je úplné oddělení kloubních ploch a vyžaduje vnější sílu k přemístění kloubu, což vede k poškození kapsulární tkáně. Stupeň poranění tkáně může být velký i při subluxaci nebo dislokaci. Pokud dojde k vykloubení, je většinou spojeno s Bankartovou lézí. V tomto případě dochází k avulzi předního pouzdra ramenního kloubu od glenoidálního okraje. Rychlost postupu rehabilitačního programu se bude lišit v závislosti na stupni nestability a přetrvávání symptomů
3. ČÁSTEČNOST DISLOKACE
První traumatická dislokace se často léčí konzervativně pomocí fyzikální terapie a imobilizace v závěsu s časným kontrolovaným pasivním rozsahem pohybu. Tradičně se imobilizace provádí s ramenem v závěsu u boku postiženého. Studie publikovaná v roce 2001 Itoiem v časopise Journal of Bone and Joint surgery naznačuje, že tkáň předního pouzdra byla lépe přiblížena v zevně rotované poloze. Výsledky v této studii ukázaly, že u osob imobilizovaných v tradiční poloze v závěsu na boku byla zvýšená míra rekurentní nestability ve srovnání s osobami imobilizovanými v zevní rotaci.
Incidence rekurentní dislokace se pohybuje v rozmezí 17-96 % s průměrnou hodnotou 67 % u populace pacientů ve věku 21-30 let. Proto by měl rehabilitační program u mladých sportovců postupovat opatrně. Hovelius et al prokázali, že míra rekurentních vykloubení vychází z věku pacienta a není ovlivněna délkou imobilizace po úrazu. U jedinců ve věku 19-29 let je největší pravděpodobnost výskytu opakovaných epizod nestability. Hovelius a kol. zaznamenali, že u pacientů ve věku 20 let byla míra recidivy 60 %, zatímco u pacientů ve věku 30 až 40 let byla míra recidivy méně než 20 %. U adolescentů je míra recidivy až 92 % a u otevřených physes 100 %.
Chronické subluxace, které se vyskytují v kategorii atraumatických, mohou být léčeny agresivněji kvůli absenci akutního poškození tkání a menšímu svalovému hlídání a zánětu. Vždy je třeba dávat pozor na nadměrné protahování postiženého kloubního pouzdra.
4. SMĚR INSTABILITY
Tři nejčastější formy instability jsou přední, zadní nebo vícesměrné. Přední nestabilita je nejčastějším traumatickým typem nestability, který se vyskytuje v běžné ortopedické populaci a představuje 95 % všech traumatických nestabilit ramene. Po traumatické události, při níž je hlavice humeru tlačena do extrémní abdukce a zevní rotace, může dojít k oddělení glenolabrálního komplexu a kapsuly od glenoidálního okraje, což vede k přední nestabilitě. Tento typ odtržení se označuje jako Bankartova léze. Kresba vlevo znázorňuje Bankartovu lézi. Šipka označuje odtržení pouzdra od glenoidu.
Zadní nestabilita se vyskytuje méně často a tvoří pouze 5 % traumatických vykloubení ramene. Tento typ nestability je často pozorován po úrazu nataženou rukou nebo z tlačného mechanismu. Pacienti s výraznou atruamatickou laxitou si však mohou stěžovat na zadní nestabilitu, zejména při elevaci ramene.
Vícesměrnou nestabilitu (MDI) lze identifikovat jako nestabilitu ramene ve více než jedné rovině pohybu, která je atraumatická. Pacienti s MDI mají vrozenou predispozici a vykazují vazivovou laxitu v důsledku nadměrné elasticity kolagenního pouzdra. Tento pacient obvykle vykazuje při manévru sulcus více než 8-10 mm, což naznačuje vrozenou laxitu (viz obrázek).
Vzhledem k atraumatickému mechanismu a absenci poškození tkáně je ROM často normální až nadměrný s neadekvátními statickými stabilizátory. Rehabilitace u osob s MDI se zaměřuje na postupné maximalizování dynamické stability získáním rovnováhy v RTC, polohování lopatky, propriocepce a zlepšení neuromuskulární kontroly ve více rovinách pohybu.
5. PŘÍČINNÉ PATOLOGIE
K přerušení předního kapsulolabrálního komplexu dochází při traumatickém poranění, jehož výsledkem je přední Bankartova léze. Často dochází ke kostní lézi, jako je Hill Sachova léze, která je způsobena kompresivním nárazem na posterolaterální aspekt hlavice humeru při jejím přesunu zpět do glenoidu. U jedinců, kteří utrpěli vykloubení ramene, může být občas přítomna kostní modřina, stejně jako patologie RTC. Další častá poranění se týkají horního labra (SLAP léze). Tyto souběžné léze mohou výrazně zpomalit rehabilitační program a návrat k funkci.
6. NEUROMUSKULÁRNÍ KONTROLA
Neuromuskulární kontrola je definována jako eferentní neboli motorický výstup v reakci na aferentní neboli senzorický vstup. Aferentní vstup je schopnost detekovat polohu glenohumerálního kloubu a pohyb v prostoru s výslednou eferentní reakcí dynamických stabilizátorů, které napomáhají stabilizaci hlavice humeru. Poranění, které má za následek nedostatečnou nervosvalovou kontrolu, může mít pro pacienta škodlivé následky. V důsledku toho se hlavice humeru mnohdy necentruje v glenoidu, což ohrožuje okolní statické stabilizátory. Lephart et al porovnávali schopnost detekce pasivního pohybu a schopnost reprodukce kloubních poloh u pacientů s normálními, nestabilními a chirurgicky reponovanými rameny. Autor uvádí významné snížení propriocepce a kinestezie u nestabilních ramen.
Propriocepce je nevědomé vnímání pohybu a prostorové orientace vyplývající z podnětů uvnitř tělesného systému, které je detekováno nervovým systémem. Pacienti s nestabilním ramenem vyžadují neuromuskulární kontrolu a proprioceptivní trénink, aby se omezilo další zranění a napomohlo plné obnově funkce.
7. ÚROVEŇ AKTIVITY
Posledním faktorem, který je třeba zvážit při neoperační rehabilitaci nestabilního ramene, je dominance paže a požadovaná úroveň aktivity pacienta. Pokud pacient často vykonává aktivity/sporty nad hlavou, jako je tenis nebo volejbal, pak by měl rehabilitační program zahrnovat sportovní specifická dynamická stabilizační cvičení, plyometrii a nácvik neuromuskulární kontroly v poloze nad hlavou, jakmile jsou splněna plná, bezbolestná ROM a adekvátní kritéria. Úspěšnost návratu pacientů ke sportu nad hlavou po vykloubení dominantního ramene je při neoperační léčbě nízká. Míra recidivy nestabilit ramene se liší v závislosti na věku, úrovni aktivity a dominanci paže.
V SHRNUTÍ
Glenohumerální kloub je méně stabilní kloub, který se při udržování kongruence v kloubu a stability spoléhá na souhru dynamických (svalových) i statických stabilizátorů (vazy/kapsle). Pacienty lze rozdělit na dva typy nestability ramenního kloubu – traumatickou (TUBS) a atraumatickou (AMBRI). Rehabilitace se bude lišit v závislosti na přítomném typu stability a na 7 klíčových zásadách, o kterých jsme hovořili. Narušení souhry stabilizátorů nebo špatný vývoj kteréhokoli z těchto faktorů může vést k nestabilitě, bolesti a ztrátě funkce.
Běžně se nás ptají, jak udržujeme vysokou úroveň pozornosti těmto faktorům na všech našich klinikách. Často se scházíme se všemi našimi lékaři fyzioterapeuty, abychom lépe integrovali vyšetření a 7 klíčových faktorů léčby nestabilního ramene. Těšíme se na spolupráci s vámi, která pomůže vašim pacientům dosáhnout výsledků měnících jejich život. S případnými dotazy se obracejte na e-mail [email protected] nebo nám zavolejte na kterékoli z našich 6 pracovišť v Magic Valley.