Léčba, prevence a kontrola perniciózní anémie

Léčebná doporučení

Léčba, prevence a kontrola perniciózní anémie

R. De Paz* a F. Hernández-Navarro**

*Přítomný lékař. **Vedoucí oddělení, řádný profesor na Autonomní univerzitě v Madridu.
Hematologické a hemoterapeutické oddělení, Hospital Universitario La Paz. Madrid. Španělsko.

Abstrakt Perniciózní anémie je nejčastější příčinou megaloblastické anémie v našem prostředí a je důsledkem nedostatku vitaminu B12 v důsledku snížení nebo absence vnitřního faktoru (IF) v důsledku atrofie žaludeční sliznice nebo autoimunitní destrukce parietálních buněk, které jej produkují. V případě těžké atrofie žaludku dochází ke snížení produkce kyselin a IF a následné poruše vstřebávání vitaminu B12. V 50 % případů je spojena s protilátkami proti IF, jejichž přítomnost u jiných autoimunitních onemocnění je vzácná. U pacientů s perniciózní anémií má stanovení protilátek proti IF vysokou specificitu (95 %), avšak stanovení protilátek proti parietálním buňkám má nízkou specificitu. Léčbou volby je podávání B12 intramuskulárně. Režim spočívá v podávání 1 mg vitaminu B12 denně po dobu jednoho týdne, poté jednou týdně po dobu jednoho měsíce a poté každé 2-3 měsíce po dobu celého života. ((Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Klíčová slova: vitamin B 12. vnitřní faktor. Megaloblastická anémie.

MANAGEMENT, PREVENCE A KONTROLA PERNICIÓZNÍ ANEMIE Abstrakt Perniciózní anémie je nejčastější příčinou megaloblastické anémie na našem území, a je důsledkem nedostatku vitaminu B12, který je sám o sobě způsoben poklesem nebo absencí vnitřního faktoru (IF) v důsledku atrofie žaludeční sliznice nebo autoimunitní destrukce parietálních buněk produkujících IF. Při existenci těžké žaludeční atrofie dochází ke snížení produkce kyseliny a IF a k další změně vstřebávání vitaminu B12. Padesát procent případů je spojeno s protilátkami proti IF, jejichž přítomnost u jiných autoimunitních onemocnění je výjimečná. U pacientů s perniciózní anémií má měření anti-IF protilátek vysokou specificitu (95 %); měření protilátek proti parietálním buňkám má však specificitu nízkou. Léčbou první volby je podávání vitaminu B12 intramuskulárně. Režim spočívá v podávání 1 mg vitaminu B12 denně po dobu jednoho týdne, poté každý týden po dobu jednoho měsíce a poté každé 2-3 měsíce po celý život. (Nutr Hosp 2005, 20:433-435) Klíčová slova: Vitamin B 12. Intrinsický faktor. Megaloblastická anémie.

Korespondence: Raquel de Paz
Hematologické a hemoterapeutické oddělení
Hospital Universitario La Paz
P.º de la Castellana, 261
28046 Madrid
E-mail: [email protected]

Přijato: 17-VIII-2005.
Přijato: 10-X-2005.

Co je to makrocytóza, když je zvýšený střední tělní objem (> 100) a v periferní krvi jsou pozorovány velké červené krvinky. Nejčastější příčinou makrocytární anémie je megaloblastická anémie, při níž dochází k abnormální syntéze DNA erytroidních a myeloidních prekurzorů, což vede k neúčinné krvetvorbě (anémie, leukopenie a trombopoenie), nejčastěji způsobené nedostatkem vitaminu B12 a kyseliny listové1 . Klinické a hematologické projevy jsou v obou případech podobné. Nejčastější příčinou megaloblastické anémie v našem prostředí je důsledek nedostatku vitaminu B12 způsobený zase poklesem vnitřního faktoru (IF) v důsledku atrofie žaludeční sliznice nebo autoimunitní destrukce parietálních buněk; tento typ megaloblastické anémie se nazývá perniciózní anémie2.

Čím je způsobena?

U dospělých se jedná o onemocnění autoimunitního původu. V 90 % případů je spojena s přítomností protilátek proti parietálním (IF produkujícím) buňkám. Existence žaludeční atrofie (typická je atrofie žaludeční sliznice, která respektuje antrum) způsobuje snížení nebo absenci produkce IF a následnou změnu absorpce vitaminu B12. V 50 % případů jsou přítomny protilátky anti-FI, jejichž přítomnost u jiných autoimunitních onemocnění je výjimečná. Je možné, že se jedná o genetickou predispozici. Juvenilní perniciózní anémie se vyskytuje u dětí mladších 10 let, u kterých není IF aktivní a nejsou u nich pozorovány žádné protilátky. Často je spojena s dalšími onemocněními autoimunitního původu, jako je Hashimotova tyreoiditida nebo tyreotoxikóza (Gravesova choroba), vitiligo, diabetes mellitus, Addisonova choroba, hypoparatyreóza, aganmaglobulinemie nebo systémový lupus erythematodes (SLE).

Jaké příznaky způsobuje?

Způsobuje astenii, palpitace, pocení, závratě a pomalé srdeční selhání, které pacient dobře snáší. Mezi poruchy trávení patří anorexie, průjem, angulární stomatitida a hladký, bolestivý a intenzivně červený jazyk, známý jako Hunterova glositida. Neurologické změny se mohou objevit i bez anémie nebo makrocytózy a je třeba rozlišovat:

1. Subakutní kombinovaná degenerace míchy jako funikulární myelóza, která spočívá v alteraci zadních provazců vyvolávající parestézii, ataxii a sklon k pádům ve tmě, přičemž nejčasnějším příznakem při fyzikálním vyšetření je snížení vibrační citlivosti dolních končetin.
2. Změny pyramidové dráhy spočívající v parézách, spasticitě, hyperreflexii, poruchách sfinkterů, pozitivním Rombergově a Babinského testu a psychických změnách (podrážděnost, demence, deprese).

Jak se diagnostikuje?

Diagnosticky zajímavé testy jsou sérové hladiny vitaminu B12 (< 100 pg/ml) a kyseliny listové (>4 ng/ml). Stanovení protilátek proti IF (senzitivita: 66 %; specificita: 95 %) a hladiny gastrinu v séru (pokud je k dispozici) umožňuje diagnostiku v 90-95 % případů. Protilátky proti parietálním buňkám (senzitivita: 80 %; specificita: nízká, zvýšené hladiny má 3-10 % osob bez perniciózní anémie). Plazmatické hladiny kyseliny methylmalonové a homocysteinu se při nedostatku vitaminu B12 zvyšují brzy, ještě před nástupem anemického syndromu, takže jejich stanovení může být indikováno ve sporných situacích, kdy jsou hladiny tohoto vitaminu hraniční. Schillingův test je zlatým standardem v diagnostice perniciózní anémie. Konečně gastroskopické vyšetření nám umožňuje posoudit atrofii žaludeční sliznice (která má charakteristickou tendenci respektovat antrum), jakož i žaludeční léze (polypy a/nebo karcinom související s perniciózní anémií).

Dalšími užitečnými vyšetřeními při sledování a zajímavými pro diferenciální diagnózu jsou hemacytometrie a stanovení hormonů štítné žlázy. Hemocytometrie ukazuje jasně zvýšený střední objem tělísek (MCV) (nejčasnější příznak), který představuje makrocytózu, ovalocytózu a poikilocytózu3, 4. Rovněž bude pozorován snížený počet retikulocytů. Může být také pozorována leukopenie a v nátěru periferní krve se objeví polysegmentované stárnoucí neutrofily s posunem doprava. V závažných případech může být pozorována i trombopenie. Mohou být také pozorovány sekundární známky hemolýzy s poklesem haptoglobinu a zvýšením LDH, nepřímého bilirubinu a feritinu. V případě funkčních testů štítné žlázy lze pozorovat souvislosti s patologiemi typu autoimunitní tyreoiditidy. V 5-10 % případů se vyskytuje hypotyreóza a v < 5 % hypertyreóza.

S jakými dalšími patologiemi by měla být provedena diferenciální diagnostika?

Při megaloblastické anémii způsobené nedostatkem kyseliny listové: v důsledku nedostatečného příjmu kyseliny listové (zásoby kyseliny listové pokrývají požadavky na 4 měsíce); při alkoholismu; při malabsorpčních syndromech, jako je Crohnova choroba nebo celiakie; při užívání některých léků (barbituráty, difenylhydantoin, etanol, sulfasalazin, cholestyramin, zidovudin, hydroxyurea, perorální kontraceptiva, metotrexát, pentamidin); nebo při zvýšených nárocích, např. v těhotenství, během kojení, v období růstu, při nádorových onemocněních, hypertyreóze, hemodialýze nebo exfoliativních kožních onemocněních, a konečně v důsledku zvýšeného vylučování při městnavém srdečním selhání nebo akutní hepatitidě5.

Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit megaloblastickou anémii způsobenou nedostatkem/poškozením vitaminu B12. Nejčastější příčinou je snížení vstřebávání, pozorované zejména u pacientů po gastrektomii nebo v případě vrozené absence či funkční anomálie. Dalšími méně častými příčinami jsou změny v syntéze proteáz pozorované v situacích chronické pankreatitidy nebo Zollingerova Ellisonova syndromu; změny v terminálním ileu, někdy pozorované u pacientů s tropickou sprue, tuberkulózou (TBC) nebo resekcí střeva; a konečně v situacích, kdy dochází ke konkurenci o kobalamin, obvykle v důsledku bakteriálního přerůstání nebo interakce některých léků, jako je kolchicin, neomycin atd. Existují i další příčiny nemegaloblastické makrocytózy, jako je alkoholismus, hepatopatie, hypotyreóza, hypopituitarismus, aplastická anémie nebo některé myelodysplastické syndromy6.

Jak ji léčit?

Cílem léčby je jednak úprava anémie a jejích případných epiteliálních změn, jednak omezení neurologických poruch a prevence jejich vzniku normalizací depozit vitaminu B12.

Pokud je léčba zahájena perorálně, pouze velmi vysoké dávky perorálního vitaminu B12 mohou upravit nedostatek B12 u pacientů s nedostatkem IF. Pokud je příčinou nedostatek, je nutná dieta s 50-150 mg vitaminu B12 denně.

Intramuskulární léčba je první volbou po potvrzení malabsorpce. Existuje několik doporučení, z nichž nejvhodnější je podávat 1 mg vitaminu B12 intramuskulárně denně po dobu 1 týdne, poté každý týden po dobu jednoho měsíce a poté měsíčně po celý život.

Účinnost léčby se sleduje podle počtu retikulocytů, který dosahuje vrcholu kolem 10. dne po první dávce. Pacient obvykle zjistí zlepšení do 48 hodin od zahájení léčby. U perniciózní anémie léčba zcela upravuje hematologické poruchy, nikoli však neurologické poruchy (které mohou, ale nemusí přetrvávat) nebo atrofii žaludku7.

Jak se jí předchází?

Vitamin B12 v intramuskulární formě by se měl podávat preventivně u pacientů, kteří podstoupili gastrektomii nebo resekci ilea. Na druhou stranu by mělo být endoskopické vyšetření provedeno nejlépe tehdy, když se objeví anémie z nedostatku železa, dyspepsie nebo jiné příznaky naznačující žaludeční změny (u 4 % pacientů s perniciózní anémií se během života vyvine karcinom žaludku).

Doporučení

– Diagnosticky zajímavé jsou sérové hladiny vitaminu B12 (< 100 pg/ml) a kyseliny listové (> 4 ng/ml).
– Léčba spočívá v podávání 1 mg vitaminu B12 intramuskulárně denně po dobu 1 týdne, poté týdně po dobu 1 měsíce a následně měsíčně po dobu celého života.
– Měl by být podáván preventivně u pacientů, kteří podstoupili gastrektomii nebo resekci ilea.
– Účinnost léčby je potvrzena přítomností retikulocytózy, která vrcholí kolem 10. dne po první dávce.
– Přednostní endoskopické vyšetření by mělo být provedeno, pokud se objeví anémie z nedostatku železa, dyspepsie nebo jiné příznaky naznačující žaludeční poruchy.

Literatura

4. Hoffbrand V, Provan D: ABC klinické hematologie: Makrocytární anémie. BMJ 1997; 314:430.

5. Colon-Otero G , Menke D , Hook CC: Praktický přístup k diferenciální diagnostice a hodnocení dospělého pacienta s makrocytární anémií. Med Clin North Am 1992; 76(3).

7. Tefferi A: Anémie u dospělých: současný přístup k diagnostice. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1274-1280.