Místo biopsie pro detekci infekce Helicobacter Pylori u pacientů s karcinomem žaludku
Diskuse
Aktualizovaný systém Sydney doporučuje pro optimální posouzení gastritidy a stavu H. pylori odebírat bioptické vzorky z antra, těla a incisura angularis. Existují určité kontroverze ohledně vhodného místa biopsie pro detekci H. pylori metodami založenými na biopsii, jako je kultivace, histologie nebo rychlý ureázový test. Studie hodnotící výkonnost těchto diagnostických metod ukázaly, že vzorky z antrální biopsie mají vynikající senzitivitu a specificitu (více než 90 %), a to u pacientů s neulcerózní dyspepsií nebo peptickým vředem. Bylo také zjištěno, že antrální nebo angulární biopsie je citlivější při detekci H. pylori ve srovnání s biopsií těla. Tato zjištění však nelze použít pro jiné spektrum onemocnění, jako je žaludeční vřed, kde samotná antrální biopsie nebyla dostačující a jako lepší místo pro detekci H. pylori byla doporučena biopsie těla.
Výsledky naší studie naznačují, že citlivost pro detekci H. pylori, u pacientů s karcinomem žaludku, byla mnohem vyšší ve vzorku z biopsie těla než ve vzorku z antra. V předchozích studiích byla míra infekce H. pylori hodnocená histologicky nižší než v našich výsledcích. Zhang a kol. uvádějí, že míra infekce H. pylori u časného karcinomu žaludku (EGC) byla 52,4 %. Míra detekce H. pylori byla nejvyšší ve vzorku z biopsie těla ve srovnání se vzorky z antra a anguly (50,7 % oproti 35,0, resp. 34,6 %). Craanen et al. rovněž prokázali, že H. pylori byly nalezeny v 61,3 % u intestinálního typu EGC a v 54,5 % u difuzního typu EGC. Naproti tomu Enomoto et al. uvádějí, že míra detekce infekce H. pylori, v chirurgicky resekovaném vzorku, byla velmi vysoká (97 % a více). V jejich studii se míra detekce H. pylori významně lišila v závislosti na vyšetřovaném místě žaludku, a to od 30 % v antru menšího zakřivení až po 100 % v těle většího zakřivení. Jejich výsledky byly téměř srovnatelné s našimi, když ukázaly, že citlivost detekce H. pylori byla na příslušných místech 55 % a 95 %, což naznačuje, že biopsie corpusu by měla být hodnocena pro detekci infekce H. pylori u pacientů s karcinomem žaludku. Naše výsledky také naznačují, že přidání antrální biopsie k biopsii těla nemusí mít žádný další přínos. Antrální biopsie však může být potřebná pro adekvátní histologické zhodnocení prekanceróz, jako je atrofie a intestinální metaplazie.
Chronická infekce H. pylori vede k atrofii sliznice a intestinální metaplazii. Diagnostika aktivní infekce H. pylori se stává obtížnou u pacientů se slizniční atrofií a střevní metaplazií, což je prostředí, ve kterém může H. pylori vymizet. S postupujícím stupněm atrofie se zdá, že přítomnost aktivní infekce H. pylori klesá, což pravděpodobně souvisí s přeměnou slizniční výstelky z normálních povrchových epiteliálních buněk přátelských k H. pylori na intestinální metaplazii, která není pro H. pylori hostitelská. infekce Helicobacter pylori a z ní vyplývající chronická gastritida s žlázovou atrofií a intestinální metaplazií je u pacientů s karcinomem žaludku běžná. V naší studii se citlivost snižovala s rostoucí závažností atrofie nebo střevní metaplazie. Středně výrazná atrofie nebo intestinální metaplazie se častěji vyskytovala u falešně negativních bioptických vzorků, u kterých nebyl H. pylori navzdory infekci zjištěn. Naše výsledky tak podporují předchozí zjištění, že vysoká prevalence žlázové atrofie a intestinální metaplazie v antrální sliznici brání adekvátnímu hodnocení stavu H. pylori u pacientů s karcinomem žaludku.
Naše výsledky ukazují, že strana corpus lesser curvature má 80% senzitivitu při detekci H. pylori. Tento výsledek je poměrně nízký ve srovnání se stranou corpus greater curvature. Atrofie a intestinální metaplazie začínají z antra v důsledku chronické infekce H. pylori a rozšiřují se do těla podél strany menšího zakřivení. Cassaro a kol. uvádějí, že rozsáhlá intestinální metaplazie podél menšího zakřivení (tzv. Magenstraβe) nebo difuzního typu (zahrnující celý žaludek) je spojena se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu žaludku. U pacientů s karcinomem žaludku tedy není strana corpus lesser curvature vhodným místem biopsie pro detekci H. pylori, protože strana corpus lesser curvature je náchylnější ke střevní metaplazii než strana greater curvature. Nicméně biopsie ze strany corpus lesser curvature by měla být odebrána k posouzení rozsahu atrofie a střevní metaplazie nebo k posouzení zlepšení histologických změn po eradikaci organismu.
Souvislost mezi infekcí H. pylori a vznikem karcinomu žaludku je prokázána, infekce H. pylori může hrát určitou roli v časném stavu karcinogeneze karcinomu žaludku a má tendenci ze sliznice vymizet, přičemž dochází k atrofii žláz a intestinální metaplazii. U pacientů s karcinomem žaludku vymizení H. pylori u sliznice se žlázovou atrofií/střevní metaplazií neznamená, že H. pylori nemůže ovlivnit budoucí karcinogenezi hostitele. Podle této studie H. pylori vymizel z antra, ale zůstal na horní části většího zakřivení těla, kde je atrofie nebo intestinální metaplazie relativně vzácná. Nedávná prospektivní studie naznačuje, že eradikace H. pylori významně snížila rozvoj karcinomu žaludku, a to u nosičů H. pylori bez prekancerózních lézí (atrofie a/nebo intestinální metaplazie).
Senzitivita a specificita rychlého ureázového testu, který byl proveden v UBGC, byla 96 % a 100 %. Woo et al. navrhli, že nejlepším místem v žaludku pro získání pozitivního rychlého ureázového testu je antrum. Nedávná studie však ukázala, že míra detekce H. pylori byla pomocí rychlého ureázového testu vyšší v corpusu než v antru, pravděpodobně v důsledku vysoké prevalence žlázové atrofie a intestinální metaplazie v tomto druhém místě u pacientů s žaludečním vředem. Srovnání výsledku rychlého ureázového testu v UBGC s výsledkem v antru není v naší studii možné vzhledem k omezení, že jsme neodebrali další vzorek v antru pro rychlý ureázový test. Nicméně velmi vysoká senzitivita (96 %) a specificita (100 %) rychlého ureázového testu na UBGC, stejně jako častější atrofie a intestinální metaplazie na antrální sliznici, naznačují, že rychlý ureázový test na straně většího zakřivení těla by mohl být dostatečný pro detekci H. pylori u pacientů s karcinomem žaludku, pokud není nutné hodnotit závažnost atrofie a intestinální metaplazie.
Tato studie má několik omezení. Zaprvé je možné, že naše výsledky odpovídají pouze východoasijské populaci, jejíž prevalence prekanceróz je mnohem vyšší než u obyvatel Západu. Za druhé, naše údaje zahrnovaly několik případů mladého věku (< 40 let, n = 7) nebo lokalizovaných v kardii (n = 9). Tyto neobvyklé typy karcinomu žaludku jsou vzácné, ale je možné, že se u nich vyskytuje méně prekancerózních změn. Za třetí, H. pylori jsme považovali za pozitivní pouze v případě, že subjekt odhalil alespoň dva pozitivní výsledky z rychlého ureázového testu, sérologie nebo histologie. Tato kritéria by mohla snížit citlivost pro detekci H. pylori.
Závěrem naše studie ukazuje, že získání vzorku biopsie v horní části většího zakřivení těla pro rychlý ureázový test nebo histologii je dostatečné pro detekci H. pylori u pacientů s karcinomem žaludku. Vysoká senzitivita a specificita při detekci H. pylori na straně většího zakřivení těla může být způsobena méně častou atrofií a intestinální metaplazií, než je tomu na straně antra nebo menšího zakřivení těla
.