Maturační antigen B-buněk (BCMA) u mnohočetného myelomu: důvody pro cílení a současné terapeutické přístupy

Vzhledem k selektivní expresi BCMA na maligních PC bylo vyvinuto několik terapií cílených na BCMA s cílem eliminovat tyto maligní buňky prostřednictvím různých mechanismů. Současné anti-BCMA terapie obecně spadají do jedné ze tří tříd: konstrukty bispecifických protilátek, včetně molekul BiTE® (bispecific T-cell engager), ADC a CAR T-cell terapie. V této části uvádíme přehled anti-BCMA terapií v těchto třídách se zaměřením na terapie s klinickými údaji.

Použití opatření minimální reziduální choroby u MM

Kromě působivé míry odpovědi podle kritérií International Myeloma Working Group prokázalo několik níže popsaných terapií zaměřených na BCMA negativní stav minimální reziduální choroby (MRD) u silně předléčených pacientů s RRMM . Minimální reziduální onemocnění je definováno jako přítomnost malého počtu nádorových buněk po léčbě, který je pod úrovní detekce pomocí konvenčních morfologických hodnocení (např. striktní CR , CR). Přesná definice negativity MRD závisí na prahové hodnotě a použité metodě detekce (např. průtoková cytometrie, sekvenování nové generace) . Použití koncových ukazatelů MRD v klinických studiích hematologických malignit se postupem času zvyšuje a dosažení negativity MRD je spojeno s lepšími klinickými výsledky . Dokonce i v případech, kdy pacienti dosáhnou CR podle konvenčních měření, mohou mít pacienti, kteří jsou MRD negativní, delší celkové přežití a přežití bez progrese (PFS) ve srovnání s pacienty, kteří dosáhnou CR, ale jsou MRD pozitivní . Terapie, které pomáhají pacientům dosáhnout MRD negativního stavu spolu s hlubokou morfologickou remisí (tj. CR), by v konečném důsledku mohly položit základy pro dosažení vyléčení MM . Měření MRD v rámci RRMM má však svá omezení. Za prvé, měření a definice MRD nemusí být vždy reprodukovatelné napříč studiemi, protože techniky hodnocení MRD se liší v citlivosti a mezní hodnoty používané pro definici MRD (např. 10-4, 10-6) nebyly dosud standardizovány . Za druhé, negativitu MRD nelze přímo interpretovat jako vyléčení a někteří pacienti, kteří nedosáhnou hluboké molekulární remise, stále dosahují dlouhodobé kontroly onemocnění . Zatřetí, klinické údaje, které by přímo hodnotily úlohu MRD u MM pro rozhodování o léčbě, jsou omezené . A konečně, dosavadní hodnocení MRD u MM se týkalo především nově diagnostikovaných nebo udržovacích případů; role MRD v prognóze RRMM nebo ve vedení budoucí léčby proto zůstává nejasná .

Bispecifické protilátkové konstrukty

Bispecifické protilátkové konstrukty jsou konstruovány tak, aby měly dvojí antigenní specifitu a usnadňovaly interakce mezi buňkami mezi vlastními T buňkami pacientů a maligními buňkami exprimujícími nádorově specifické antigeny . Pro konstrukty bispecifických protilátek zkoumané v onkologických klinických studiích bylo použito několik různých struktur, jak je uvedeno v nedávném přehledu . Mezi formy těchto konstruktů, které byly zkoumány u MM, patří mimo jiné molekuly BiTE® (bispecific T-cell engager; Amgen, Thousand Oaks, CA, USA) a technologie DuoBody® (Genmab A/S, Kodaň, Dánsko). Molekuly BiTE® jsou fúzní proteiny sestávající z jednořetězcových variabilních fragmentů (scFv) s jedinečnou antigenní specifitou (obr. 1) . Konstrukty bispecifických protilátek DuoBody® se vytvářejí pomocí výměny Fab-ramena, která využívá mutace a rekombinace na rozhraní CH3-CH3 protilátek ke spojení homodimerů těžkého a lehkého řetězce ze dvou samostatných mAbs do jediné heterodimerní, bispecifické struktury protilátek .

Z těchto dvou modalit jsou molekuly BiTE® v současné době jediným typem konstruktu bispecifické protilátky s předběžnými údaji o účinnosti z klinických studií u MM . Důvody pro použití molekul BiTE® u MM podporuje také protinádorová aktivita blinatumomabu, který je schválen pro léčbu vybraných pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií (ALL). Blinatumomab je molekula BiTE® , která zapojuje CD3+ cytotoxické T-lymfocyty a CD19+ B-lymfocyty k rozpoznání a eliminaci CD19+ blastů ALL, což u pacientů s B-buněčnou ALL s negativním filadelfským chromozomem vede ke zlepšení přežití o 3,7 měsíce ve srovnání s chemoterapií. Molekuly BiTE® pro MM obsahují jeden scFv, který zasahuje podjednotku CD3ε receptoru T-buněk, zatímco druhý zasahuje nádorově specifický antigen exprimovaný na maligních buňkách. Toto dvojí zapojení vede k vytvoření cytolytické synapse mezi buňkou T a buňkou exprimující BCMA. Protože vytvoření cytolytické synapse je nezávislé na standardním rozpoznávání antigenu a kostimulaci zprostředkované hlavním histokompatibilním komplexem třídy I, dochází k lýze cílové nádorové buňky způsobem, který je nezávislý na imunitních únikových mechanismech, které mohou nádorové buňky vyvinout, aby se vyhnuly detekci. CD3ε je exprimován všemi CD8+ a CD4+ T-buňkami, což umožňuje polyklonální aktivaci T-buněk, expanzi, produkci cytokinů a lýzu nádorových buněk .

AMG 420

AMG 420, dříve BI 836909, je molekula BCMA × CD3 BiTE®, která byla zkoumána u pacientů s RRMM (tabulka 2). Údaje z první humánní studie fáze 1 s eskalací dávky (NCT02514239) uvádějí objektivní míru odpovědi (ORR) 70 % (7/10) při dávce 400 μg/den, která zahrnovala pět MRD-negativních CR (tj. 50% míra MRD-negativity), jednu VGPR a jednu PR . Minimální reziduální onemocnění bylo v této studii definováno jako <1 nádorová buňka na 104 normálních buněk v kostní dřeni pomocí průtokové cytometrie. Ke dni uzávěrky nejnověji prezentovaných údajů byly některé odpovědi trvalé déle než 1 rok a dva pacienti byli v pokračující léčbě dávkou 400 μg/den. Celkově byl medián doby do dosažení jakékoli odpovědi 1 měsíc. Závažné nežádoucí účinky (SAE) pozorované u více než jednoho pacienta byly infekce a polyneuropatie (PN). SAE související s léčbou zahrnovaly dvě PN 3. stupně a jeden edém 3. stupně. Syndrom uvolňování cytokinů (CRS) 2. nebo 3. stupně byl pozorován u 3 ze 42 pacientů zařazených do studie fáze 1. Zdá se, že AMG 701, molekula BiTE® s prodlouženým poločasem rozpadu cílená na BCMA, vyvolává in vitro silnou lýzu BCMA-pozitivních MM buněk řízenou T-buňkami a je ve fázi klinického vývoje.

PF-06863135

PF-06863135 (PF-3135) je humanizovaná bispecifická IgG mAb sestávající z anti-CD3 a anti-BCMA-cílícího ramene spárovaného pomocí technologie pantové mutace v rámci IgG2a páteře . Výsledky bezpečnosti ze studie fáze 1 se stupňováním dávky u pacientů s RRMM naznačují, že PF-3135 je dobře snášen, přičemž u prvních pěti léčených pacientů nebyla pozorována žádná toxicita omezující dávku ani příhody CRS .

Další konstrukty bispecifických protilátek v klinickém vývoji

Další konstrukty bispecifických protilátek zaměřených na BCMA v klinickém vývoji, které prokázaly předklinickou účinnost, zahrnují JNJ-957 (humanizovaný konstrukt BCMA × CD3 bispecifické protilátky s technologií DuoBody®) , REGN5458 (humanizovaný konstrukt BCMA × CD3 bispecifické protilátky) , TNB-383B (plně humánní konstrukt BCMA × CD3 bispecifické protilátky s nízkoaktivním ramenem αCD3, které přednostně aktivuje efektorové T-buňky před regulačními T-buňkami) a CC-93269 (dříve známý jako BCMA-TCB2/EM901, dvouramenný konstrukt lidské bispecifické protilátky na bázi IgG1 s jedním CD3 a dvěma vazebnými místy BCMA) .

Konjugáty protilátek s léčivy

ADC jsou mAbs cílené na antigen spojený s nádorem (TAA) konjugované s toxickým užitečným zatížením, jako je inhibitor polymerace tubulinu monomethyl auristatin F (MMAF), pyrrolobenzodiazepin (PBD) nebo inhibitor RNA polymerázy II α-amanitin, pomocí štěpitelného nebo neštěpitelného linkeru . Po navázání na cílové buňky exprimující TAA jsou ADC internalizovány a toxická nálož je uvolněna, aby vyvolala poškození DNA a buněčnou smrt (obr. 2) . Štěpitelné linkery jsou enzymaticky zpracovány v cílové buňce, zatímco působení ADC s neštěpitelnými linkery vyžaduje degradaci připojené protilátky v lysozomech, aby se uvolnila užitečná nálož . V současné době prokázala jedna ADC proti BCMA (GSK2857916) antimyelomovou aktivitu ve studii fáze 1 (tabulka 2; popsáno dále) a další byly zkoumány v preklinických druzích.

GSK2857916

ADC anti-BCMA GSK2857916 se skládá z afukozylované humanizované mAb IgG1 anti-BCMA konjugované s inhibitorem polymerace tubulinu MMAF . Použití defukosylované Fc oblasti také pomáhá usnadnit navázání efektorových buněk na podporu buněčné lýzy nádorových buněk exprimujících BCMA prostřednictvím cytotoxicity závislé na protilátce a fagocytózy závislé na protilátce . Přípravek GSK2857916 byl zkoumán ve studii fáze 1 u pacientů s progresivním MM (NCT02064387), která zahrnovala zvyšování a rozšiřování dávky (tabulka 2) . Přípravek GSK2857916 byl podáván prostřednictvím 1hodinové infuze jednou za 3 týdny a ORR ve fázi rozšíření dávky byla 60 % (21/35 pacientů), včetně dvou sCR, tří CR, 14 VGPR a dvou PR. Celkový medián PFS u těchto pacientů byl 12,0 měsíce. Nejčastějšími nežádoucími příhodami (NÚ) stupně 3 nebo 4 během fáze rozšíření dávky byly trombocytopenie (34 %) a anémie (17 %). Kornatění bylo hlášeno u 69 % pacientů, většina z nich byla mírné až střední závažnosti a měla medián trvání 35 dní. Přípravku GSK2857916 udělil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v listopadu 2017 označení průlomové terapie a v současné době je zkoumán v klinických studiích v kombinaci s terapií IMiD pro léčbu pacientů s RRMM .

Další anti-BCMA ADC v klinickém vývoji

Další anti-BCMA ADC v klinickém vývoji zahrnují HDP-101 (protilátka anti-BCMA konjugovaná s inhibitorem RNA polymerázy II amanitinem), která může poskytnout silnou protinádorovou aktivitu u pacientů s delecí 17p v důsledku snížené exprese podjednotky A RNA polymerázy II u těchto pacientů, a MEDI2228, anti-BCMA mAb konjugovaná s PBD tesirinem prostřednictvím štěpného linkeru .

Léčba T-buňkami modifikovanými chimerickým antigenním receptorem (CAR)

CAR T-buňky jsou geneticky modifikované T-buňky, které exprimují CAR zaměřený proti specifickému TAA, který po navázání iniciuje aktivaci T-buňky způsobem nezávislým na lidském leukocytárním antigenu (obr. 3) . Tyto konstrukty CAR se skládají ze scFvs cílených na TAA (obvykle myší nebo lidské) připojených k intracelulární signální doméně CD3ζ spolu s kostimulačními doménami (např. CD28, OX40, 4-1BB) pomocí extracelulárního spaceru a transmembránové domény . CAR první generace obsahovaly pouze signální doménu CD3ζ, ale CAR nové generace obsahovaly více kostimulačních domén, aby se zvýšila pravděpodobnost proliferace CAR T-buněk . Bylo prokázáno, že proliferace buněk CAR T in vivo koreluje s klinickou aktivitou a je často hodnocena v předklinických a klinických studiích .

CAR T-buňky se obvykle vytvářejí z autologních T-lymfocytů odebraných pacientovi pomocí leukaferézy, modifikovaných tak, aby exprimovaly CAR, a expandovaných ex vivo. Během výroby CAR T buněk mohou pacienti dostávat přemosťující chemoterapii k udržení kontroly nad onemocněním, než jsou CAR T buňky připraveny k infuzi zpět do těla pacienta . Před reinfuzí expandovaných CAR T buněk většina pacientů podstoupí kondiční lymfodepleční chemoterapeutický režim (např, fludarabin a cyklofosfamid), který snižuje endogenní hladiny lymfocytů a vytváří tak příznivé prostředí pro expanzi buněk CAR T, jejich perzistenci a následnou aktivitu .

Terapie CAR T buněk zaměřené proti BCMA v klinickém vývoji

Několik terapií CAR T buněk zaměřených na BCMA prokázalo účinnost v rané fázi klinických studií (tabulka 3). Ačkoli konstrukty těchto CAR T-buněk mají některé společné rysy, liší se použitými kostimulačními doménami (např. 4-1BB , CD28 , OX40 ), závěsnými oblastmi (např. CD8 ), transmembránovou doménou (např, CD8 , CD28 ), druh použitý k vytvoření anti-BCMA scFvs (např. myší , lidský , lamí ) a použití modifikací ke zvýšení bezpečnosti CAR T-buněčné terapie (např. zkrácený receptor epidermálního růstového faktoru nebo jiné bezpečnostní přepínače ). Proces vytváření CAR T-buněčných terapií se může u různých sloučenin také výrazně lišit, včetně metody transdukce (retrovirální vs. lentivirální) a kultivačních médií použitých pro obohacení a stimulaci CAR T-buněk ex vivo (např. paramagnetické kuličky potažené anti-CD3/anti-CD28 mAbs, OKT3, inhibitory fosfoinositid 3 kinázy). Za zmínku stojí, že ačkoli většina dosavadních CAR T-buněčných terapií je transdukována pomocí retrovirového nebo lentivirálního vektoru, CAR T-buněčná terapie P-BCMA-101 je vyráběna pomocí systému modifikace DNA piggyBacTM a je jedinou CAR T-buněčnou terapií cílenou na BCMA, která je dosud vyráběna nevirovou transdukční metodou .

Kromě rozdílů ve struktuře a výrobě konstruktů CAR T-buněk se dosud lišily i návrhy klinických studií a výsledky jednotlivých terapií CAR T-buněk cílených na BCMA, včetně rozdílů ve studovaných populacích pacientů, dávkování a perzistenci CAR T-buněk a údajů o účinnosti a bezpečnosti (tabulka 3). Klinické údaje pro několik těchto terapií ukazují ORR > 80 % u pacientů s RRMM. Nejčastějšími nežádoucími účinky napříč terapiemi jsou CRS a neurotoxicita, ačkoli incidence, závažnost a doba do nástupu CRS se u jednotlivých terapií liší.

bb2121 a bb21217

U pacientů s RRMM, kteří mají ≥50% expresi BCMA na maligních buňkách, byla zkoušena CAR T-buněčná terapie bb2121 . ORR byla 85 % (28/33 pacientů) a u 45 % pacientů došlo k CR nebo sCR s mediánem trvání odpovědi 10,9 měsíce. Medián PFS byl 11,8 měsíce. U 16 respondérů hodnocených z hlediska MRD negativity bylo 100 % MRD negativních při 10-4 buňkách nebo lepších, 94 % bylo MRD negativních při 10-5 buňkách nebo lepších a 19 % bylo MRD negativních při 10-6 buňkách. Naopak dva pacienti, kteří nedosáhli odpovědi na bb2121, byli 1 měsíc po infuzi MRD pozitivní. U všech 33 pacientů se vyskytly nežádoucí účinky, přičemž u 97 % pacientů se vyskytl alespoň jeden nežádoucí účinek stupně ≥ 3. CRS se vyskytly u 76 % pacientů, včetně CRS stupně 3 u dvou pacientů. Mezi 14 pacienty, u nichž se vyskytla neurotoxicita, měl jeden pacient 11 dní po infuzi neurotoxicitu 4. stupně. Na základě prvních klinických údajů získal bb2121 koncem roku 2017 od FDA označení průlomové terapie.

Další konstrukt CAR T-buněk podobný bb2121, známý jako bb21217, je rovněž předmětem klinického zkoumání . Tyto CAR T buňky jsou kultivovány v přítomnosti inhibitoru fosfoinositid 3 kinázy bb007 ex vivo, aby se podpořil fenotyp podobný paměti, o němž se předpokládá, že zvyšuje perzistenci a účinnost CAR T buněk. Mezi sedmi léčenými pacienty byla ORR 86 % (jeden sCR, tři VGPR a dva PR) a všichni tři hodnotitelní respondéři byli pomocí sekvenování nové generace MRD negativní. CRS byl pozorován u 62,5 % (5/8) pacientů, včetně jednoho případu CRS 3. stupně, který byl doprovázen encefalopatií 4. stupně se známkami syndromu posteriorní reverzibilní encefalopatie.

NIH CAR-BCMA

NIH CAR-BCMA byl zkoušen ve studii fáze 1 s eskalací dávky u pacientů s měřitelným MM a jednotnou expresí BCMA na PC . Mezi 16 pacienty léčenými dávkami 9 × 106 buněk/kg nebo vyššími byla ORR 81 % (13/16) a všech 11 hodnocených pacientů mělo 2 měsíce po infuzi NIH CAR-BCMA negativní MRD, jak bylo hodnoceno průtokovou cytometrií kostní dřeně (limit detekce 7 × 10-6). Délka trvání myelomové odpovědi se pohybovala od 2 do 51 týdnů a 6 z 11 pacientů, kteří měli MRD negativní, mělo při posledním sledování před publikací pokračující odpověď. Toxicita související s léčbou byla při nižších dávkách mírná (žádný stupeň ≥ 3 CRS). Toxicita související s CRS však byla značná u nejvyšší testované dávky (9 × 106 buněk/kg), zejména u pacientů s vysokou nádorovou zátěží, a celkově 38 % pacientů vyžadovalo vazopresorickou podporu kvůli hypotenzi. Neurologická toxicita provázející závažnou CRS byla omezena na zmatenost nebo delirium, s výjimkou jednoho pacienta, u kterého se vyskytla encefalopatie a svalová slabost odpovídající PN.

FCARH143

FCARH143 je plně lidská CAR T-buněčná terapie zaměřená na BCMA, která je připravena v poměru 1:1 CD4+ a CD8+ CAR T-buněk pro infuzi a exprimuje zkrácený nefunkční lidský receptor pro epidermální růstový faktor, který pomáhá identifikovat transdukované T-buňky . Předběžné výsledky probíhající studie fáze 1 u pacientů s RRMM ukázaly, že léčba přípravkem FCARH143 byla spojena s ORR 100 % po 28 dnech u 6 hodnotitelných pacientů a u všech 6 pacientů nebyly imunohistochemicky a průtokovou cytometrií zjištěny žádné abnormální PC kostní dřeně. Všichni pacienti byli v současné době naživu s mediánem (rozmezí) 16 (2-26) týdnů sledování. CRS 2. nebo nižšího stupně se vyskytl u 86 % pacientů a nebyla pozorována žádná neurotoxicita.

LCAR-B38M

LCAR-B38M je duální epitopově vázaná CAR T-buněčná terapie zaměřená proti dvěma odlišným epitopům BCMA, která byla zkoumána ve studii fáze 1 u pacientů s RRMM . Léčba třemi infuzemi LCAR-B38M podávanými po dobu 7 dnů vedla k ORR 88 % (50/57 pacientů), včetně 39 CR, tří VGPR a osmi PR, a k MRD negativitě 63 % (36/57 pacientů), jak bylo hodnoceno pomocí průtokové cytometrie kostní dřeně, definované jako <1 nádorová buňka na 104 normálních buněk. Při uzávěrce údajů před zveřejněním 20 % pacientů, kteří dosáhli PR nebo lepšího výsledku, následně progredovalo. Medián PFS byl 15 měsíců. Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně ≥ 3 byly leukopenie (30 %), trombocytopenie (23 %) a zvýšení aspartátaminotransferázy (21 %). U 90 % (51/57) pacientů se vyskytl CRS jakékoli závažnosti, včetně čtyř pacientů (7 %) s CRS stupně ≥ 3, a u jednoho pacienta byla pozorována neurotoxicita 1. stupně. Podobná účinnost a bezpečnost byla pozorována v další průzkumné studii LCAR-B38M na samostatném pracovišti se 17 pacienty s RRMM, bez ohledu na to, zda byl LCAR-B38M podáván ve formě tří infuzí nebo jedné infuze .

JCARH125

JCARH125 je plně humánní CAR T-buněčná terapie s kostimulační doménou 4-1BB, která byla zkoumána v multicentrické studii fáze 1/2 u pacientů s RRMM (EVOLVE) . Mezi 44 pacienty léčenými dávkami 50, 150 nebo 450 × 106 buněk byla ORR 82 %, přičemž 48 % pacientů dosáhlo VGPR nebo vyšší. U některých pacientů došlo v průběhu času ke zlepšení odpovědi a šest z devíti hodnocených pacientů bylo 29. den po infuzi MRD negativní pomocí sekvenování nové generace (definováno jako ≤ 1 nádorová buňka na 105 normálních buněk). CRS se vyskytl u 80 % pacientů a u 9 % pacientů se vyskytl CRS stupně ≥ 3. Neurotoxicita 1. až 2. stupně a neurotoxicita ≥ 3. stupně se vyskytla u 18, resp. 7 % pacientů.

MCARH171

MCARH171 je lidská CAR T-buněčná terapie se zkráceným bezpečnostním systémem EGFR, která byla zkoumána ve studii fáze 1 s eskalací dávky . U 11 pacientů byla ORR 64 % ve všech testovaných dávkách; všech pět pacientů, kteří obdrželi vyšší testované dávky (≥ 450 × 106 buněk), dosáhlo objektivní odpovědi. Doba trvání odpovědí se pohybovala od 17 do 235 dnů, přičemž tři z pěti pacientů léčených nejvyššími dávkami měli odpovědi delší než 6 měsíců a dva pacienti měli pokračující odpovědi po 7,5 a 10 měsících sledování. CRS stupně 1-2 a 3 se vyskytla u 40 %, resp. 20 % pacientů a byl hlášen jeden případ neurotoxicity stupně 2 (encefalopatie).

CART-BCMA

CART-BCMA je CAR T-buněčná terapie s plně lidskou scFv s kostimulační doménou 4-1BB, která byla zkoumána v otevřené studii fáze 1 u pacientů s RRMM . Dvacet pět pacientů bylo léčeno ve třech dávkových kohortách, které se lišily výší dávky CART-BCMA a/nebo současným podáváním cyklofosfamidu (tabulka 3). ORR u všech 25 léčených pacientů byla 48 % a byla vyšší (55 %) u pacientů, kteří dostávali vyšší dávku (1-5 × 108 buněk CART-BCMA). Medián (rozmezí) trvání odpovědi byl 124,5 (29-939+) dne. Tři pacienti zůstali při uzávěrce údajů bez progrese, přičemž medián celkového přežití mezi všemi léčenými pacienty byl 502 dní. Nežádoucí účinky 3. nebo vyššího stupně byly pozorovány u 96 % (24/25) pacientů bez ohledu na to, zda byly přisuzovány studovanému léčivu. CRS byl pozorován u 88 % pacientů (32 % stupně 3 nebo 4) a u 32 % pacientů se vyskytla neurotoxicita (včetně 3 případů encefalopatie stupně 3-4).

.