Moudrost implantátů:

ÚVOD
Jako praktikující endodontista jsem již více než 25 let svědkem začlenění a proměny implantologie do klinické praxe. Pro všechny specializace zubního lékařství to bylo přínosem v mnoha ohledech. Plány ošetření se staly multidisciplinárními. Složité a invazivní postupy jsou nyní rutinnější a předvídatelnější. Estetické požadavky jsou naplňovány začleněním trojrozměrné (3D) analýzy do všech fází plánování léčby, chirurgie a protetické rehabilitace.
Mám však za to, že v oblasti předimplantační diagnostiky existuje mezera a je třeba zavést přístup založený na důkazech. Plánování léčby implantátem by mělo začít, když je jednotlivý abutment považován za nerestaurovatelný nebo když je jeho úspěšnost nepřijatelná či nepředvídatelná. Místo toho se ve stomatologii běžně používají anekdotické informace k odsouzení určitých abutmentů ve prospěch zavedení implantátů. Přístup založený na důkazech by umožnil úplnější zhodnocení úspěšnosti či neúspěšnosti abutmentu.

Úloha endodontisty
Endodontista má jedinečnou schopnost a perspektivu při kritické analýze každého jednotlivého zubu. Rozšířené používání chirurgických mikroskopů a osvětlení umožňuje klinickou vizualizaci patologie, fraktur a zlomených nástrojů. Během posledního desetiletí se výpočetní tomografie s kuželovým svazkem (CBCT) stala nepostradatelnou součástí rutinní endodontické péče a brzy se stane nezbytným doplňkem arzenálu. CBCT nenahrazuje konvenční radiografii.1 Tato technologie nabízí překvapivě nízké množství absorbovaného záření.2 CBCT s malým zorným polem (FOV) (jako je PaX-Duo3D (Vatech) používaný v mé ordinaci) umožňuje pořídit stovky snímků najednou během několika sekund. Tento trojrozměrný obraz lze následně rekonstruovat a umožnit tak vizualizaci a diagnostiku ve všech třech rozměrech. Informace obsažené v tomto FOV poskytují lékaři údaje, které není možné získat z žádného jiného zdroje. Tato schopnost vidět ve třetím rozměru standardizuje péči a mění neoficiální informace v přístup k poskytování stomatologické péče založený na důkazech.1-4 Tuto technologii jsem často nazýval virtuální chirurgií. Kromě toho může být vystavení pacienta záření v závislosti na FOV až 2 nebo 3 digitální zubní rentgenové snímky. Domnívám se, že začlenění skenu CBCT, a to na základě selektivního výběru případů za účelem určení možnosti či úspěšnosti náhrady abutmentem, je nezbytnou součástí předimplantační diagnostiky.
Pokud je základním kamenem naší profese zachování přirozeného chrupu našich pacientů, pak by měli všeobecní zubní lékaři a specialisté vynaložit veškeré úsilí, aby nabídli léčebné plány, které jsou stavebními kameny pomáhajícími v této snaze. Na přirozené zuby by se nemělo pohlížet jako na šetřiče místa pro budoucí zubní implantáty. Složitá anatomie nebo protetické úvahy mohou samozřejmě někdy tuto filozofii změnit. Domnívám se však, že některé abutmenty jsou obětovány bez přesné předimplantační prognózy abutmentu a zapojení celého multidisciplinárního týmu.

Je jednoznačně nutný přístup založený na důkazech
Takže kde začít? Je jasné, že jako odborníci se musíme řídit vědeckými fakty založenými na důkazech; a ne na komentářích typu „to nebude fungovat“ nebo „v mých rukou tato volba funguje nejlépe“. Jako endodontista, který před lety začlenil do své praxe zubní implantologii, mohu svým pacientům představit různé alternativy a nabídnout v této oblasti jedinečný pohled. Mým cílem je snažit se zachránit každý zub s endodontickým problémem. Stejně tak jsem však schopen určit úspěch či neúspěch abutmentu a změnit možnosti léčby na implantologii, jakmile je stanovena kompletní předimplantační diagnóza a prognóza.
Mnoho studií shodně určilo, že endodontická úspěšnost se rovná úspěšnosti implantátů přibližně v 95 %. Rozhodnutí, zda provést endodontickou léčbu nebo zavést implantát, je proto třeba učinit na základě jiných faktorů, než je výsledek léčby.5 Cílem stomatologie založené na důkazech je stanovit vhodná rozhodnutí o léčbě na základě nejlepších dostupných klinických důkazů, individuálních faktorů každého konkrétního případu, odborných znalostí lékaře a informovaného souhlasu pacienta.5 Všem našim kolegům stomatologům by mělo být jasné, že pokud neexistují polehčující okolnosti, měla by být rutinní endodontická léčba zavedena jako možnost první volby před extrakcí a zavedením zubního implantátu.
Existuje řada klíčových faktorů, které je třeba důkladně zvážit a které mohou změnit náš plán léčby (tabulka).

Tabulka. Klíčové faktory, které mohou změnit plán léčby

• Věk pacienta
• Velikost endodontických lézí
• První endo
• Retreatment
• Apikokektomie
• Zdravotně kompromitovaný pacient
• Anatomické aspekty, mentální otvor, mandibulární kanál, čelistní dutina
• Pohyblivost abutmentu, recese, lokalizované nebo generalizované perio
• Biotyp
• Bruxer, problémy s prasklými zuby

Věk pacienta by neměl být považován za negativum při určování, zda se endodontická patologie bude hojit pomaleji u starších dospělých. Za většiny okolností, pokud není pacient zdravotně ohrožen, je míra úspěšnosti u mladšího dospělého statisticky podobná. Přibývající věk pacienta může být ve skutečnosti negativním faktorem, který nás ovlivňuje v tom, abychom u některých starších dospělých neprováděli více chirurgických zákroků, jako je extrakce, kostní štěp a případné chirurgické umístění zubního implantátu.
Velikost endodontické léze ve většině případů neurčuje míru úspěchu. Jinými slovy, velká periapikální léze by neměla znamenat nízký endodontický úspěch. To platí zejména u jednokořenových zubů, kde není velká dehiscence přes bukální kůru. U vícekořenových zubů mohou periapikální léze, které zasahují do furkací, škodlivě měnit míru úspěšnosti.
Anketa se stává složitější při analýze úspěšnosti dříve endodonticky ošetřených zubů. Vždy se zvažuje více možností, včetně retreatmentu, apikokektomie a extrakce a umístění implantátu. Je velmi důležité nejprve pochopit, proč došlo k selhání jednotlivého zubu. Nedílnou součástí této diagnózy musí být CBCT. Bohužel se často zdá, že povrchní diagnóza endodontického selhání je stanovena podle „kuchařského“ receptu, podle kterého se pak daný zub jednoduše extrahuje. Často důkladná analýza ukáže buď chybějící extra kanálky, které lze pomocí CBCT považovat za patentní, a proto je lze ošetřit s vysokou mírou úspěšnosti. Existují také silné důkazy, že značný počet endodontických selhání jsou skutečně protetická selhání způsobená netěsnými výplněmi. Právě kvalita trvalé náhrady slouží jako důležitý prediktor dlouhodobého úspěchu ošetření kořenových kanálků.5 Tato selhání lze rovněž napravit retreatmentem, protože bakteriální invazi lze zastavit demontáží špatně padnoucích náhrad a retreatmentem systému kořenových kanálků, to vše s vysokou mírou úspěšnosti.
Endodontický retreatment může mít hlídanou nebo špatnou prognózu, pokud je jasné, že iatrogenní problémy znemožňují nabídnout pacientovi ideální výsledek. Linie trhlin, které jsou klinicky patrné a zasahují do cemento-sklovinného spojení nebo pod něj, činí z léčby implantáty lepší volbu. Analýza CBCT s ověřenými liniemi trhlin pod krčkem rovněž činí endodontický ústup špatnou volbou.
Další alternativou léčby u selhávajících endodontických zubů je apikokektomie. Zdá se, že tato léčebná modalita je u stále většího počtu našich kolegů stomatologů v nemilosti. Zdá se, že panuje mylná představa o skutečné úspěšnosti apikokektomie. V konkrétních případech poskytuje apikokektomie našim pacientům relativně vysokou úspěšnost při minimální destrukci kosti. Využití chirurgických mikroskopů a mikroinstrumentária a mikrošití umožňuje minimální destrukci kosti. Apikokektomie může být primární volbou léčby u některých zdravotně kompromitovaných pacientů, kterým nelze zavést implantát. Tato volba léčby je nákladově efektivním postupem, který po chirurgickém zákroku nevyžaduje další protetické náklady jako extrakce a umístění implantátu.
Při analýze abutmentu je třeba se zabývat parafunkčními návyky pacienta, protože tytéž návyky budou existovat i po extrakci. Bruxismus, rozsáhlý reces, pohyblivost a genetický biotyp člověka musí být kriticky interpretovány při komplexní konzultaci. V těchto složitých situacích je multidisciplinární přístup před konečným rozhodnutím o dlouhodobém úspěchu abutmentu povinný. Bez jasné diagnózy v podstatě dojde k selhání, ať už se jedná o endodontickou, protetickou nebo implantátovou derivaci.
Neexistuje přesný vzorec pro určení úspěšnosti nebo neúspěšnosti abutmentu. To, co je nezbytné, je zahrnout do analýzy zásadní údaje, aby bylo možné využít objektivní kritéria pro stanovení nejlepšího léčebného plánu pro každého pacienta.
Podívejme se na některé klinické případy, které jsou příkladem vyváženého přístupu při posuzování léčebných plánů abutmentem versus implantátem.

PŘÍPADY
Případ 1
Tento případ se týká pacienta, který v srpnu 2000 úspěšně podstoupil endodontické ošetření zubu č. 13 (obrázky 1a a 1b). O deset let později se pacient vrátil do mé ordinace s velmi rozsáhlou radiolucencí ohraničenou kolem zubů č. 12 a 13 (obrázek 1c). Tomuto pacientovi bylo řečeno, že oba zuby nelze obnovit a že nejlepší možností léčby je extrakce a implantace. Byl pořízen CBCT snímek, a přestože byla extrémně velká, nepronikala do čelistní dutiny ani do patrové kůry (obrázky 1d a 1e). Kompletní analýza neodhalila vertikální zlomeninu ani jednoho z abutmentů.
Bylo rozhodnuto o provedení apikokektomie spolu s regenerací řízené tkáně (obrázky 1f a 1g). Dvouleté sledování odhalilo úplné zhojení a kvalitní regeneraci kosti nad č. 12 a 13 (obr. 1h). Tento případ představuje dobrý příklad pro ověření, že velikost léze dobře nekoreluje s mírou úspěšnosti. Přesná a úplná předimplantační diagnostika zabránila tomu, aby tento pacient přišel o 2 přirozené zuby.

Obr. 1a. (Případ 1) Dexis 8/18/2000: Periapikální rentgenový snímek zubu č. 13 odhaluje odhalení kazu; pacient je odeslán k ošetření kořenového kanálku	Obrázek 1b. (Případ 1) Dexis 8/25/2000: U zubu č. 13 byla dokončena rutinní endodontická terapie.
Obr. 1c. (Případ 1) Dexis 8/2/2010: Vývoj velkého PAP, zuby č. 12 a 13. Pacientovi bylo jiným zubním lékařem sděleno, že oba zuby by měly být extrahovány a zavedeny implantáty	Obrázek 1d. (Případ 1) CT vyšetření: Vzhledem ke složitosti a velikosti léze odhalilo vyšetření počítačovou tomografií s kuželovým svazkem (CBCT) cystickou lézi o velikosti 1,5 cm x 1,5 cm.
Obr. 1e. (Případ 1) CT vyšetření: Ačkoli je léze extrémně velká, neproniká do čelistní dutiny ani do patrové kůry a je ohraničená.	Obrázek 1f. (Případ 1) Dexis 8/5/2010: Bylo rozhodnuto provést apikokektomii zubů č. 12 a 13.
Obr. 1g. (Případ 1) Dexis 8/5/2010: Řízená regenerace tkáně a kostní štěp provedený během chirurgického procedury.	Obrázek 1h. (Případ 1) Dexis 2/21/2012: Úplné vyřešení periapikální léze s normální kostní trámčinou.

Případ 2
Pacient se dostavil do naší ordinace se zubem č. 19, který měl +2 pohyblivosti a byl v jamce stlačitelný. Důkladné klinické a rentgenologické vyšetření odhalilo, že tento zub je nekrotický. Byla ověřena léze ve tvaru písmene J obklopující distální kořen se sondáží k apexu (obr. 2a). Pacientovi byl dříve předložen plán léčby, který zahrnoval extrakci a zavedení implantátu kvůli obavě z vertikální fraktury. Po vyšetření bylo zjištěno, že tento zub má dobrou úspěšnost. Neměla žádné další generalizované parodontální problémy a její kontralaterální zub byl intaktní. Pacientka souhlasila s konzervativní endodontickou terapií, která byla dokončena v naší ordinaci (obr. 2b). Při opakovaném vyšetření se tato velká a podezřelá léze vyřešila bez problémů, protože předimplantační diagnostika ukázala, že tato léze je zcela endodontického původu (obrázek 2c).

Obrázek 2a. (Případ 2) Dexis 8/9/2012: Před operací +2 pohyblivé, nekrotické, v jamce stlačitelné, není vidět žádná vertikální zlomenina	Obrázek 2b. (Případ 2) Dexis 8/20/2012: Provedena konzervativní endodontická terapie.

Obrázek 2c. (Případ 2) Dexis 2/21/2013: Odvolání odhalilo úplné zhojení PAP vzhledem k tomu, že léze byla endodontického původu.

Případ 3
Třináctiletý chlapec se dostavil do naší ordinace v září 2011 s masivním otokem v levé přední čelisti, který obliteroval slizniční řasu. Byla ověřena předchozí anamnéza úrazu, ale klinické a rentgenologické vyšetření nepotvrdilo diagnózu prasklého zubu (obr. 3a). Zub č. 10 byl vyhodnocen a pulpa testována (EPT) jako neživá. Vzhledem k velikosti léze bylo pořízeno CBCT (obr. 3b). Byla vypracována multidisciplinární konference a plán léčby s dětským zubním lékařem a ústním chirurgem; ten zahrnoval kořenový kanálek při jedné návštěvě se současnou apikokektomií provedenou ústním chirurgem. CB odhalila obrovskou velikost léze, která měřila přibližně 3 x 2 cm a zasahovala téměř až do patrové kůry. Orální chirurg i naše pracoviště koordinovali léčbu a terapii kořenových kanálků (RCT) a 26. září 2011 byla provedena apikokektomie (obr. 3c). Šestiměsíční kontrola ověřila kvalitní hojení v periapikální oblasti č. 10, ale kolem zubu č. 9 se nyní objevila periapikální radioluce (obr. 3d). EPT ověřil diagnózu nekrotické pulpy. V březnu 2012 byla provedena konzervativní endodontická terapie (obrázek 3e). Opakovaný rentgenový snímek v lednu 2013 jasně ukazuje úplné zhojení lézí apikálně u obou zubů č. 9 a 10 (obrázek 3f).

Obr. 3a. (Případ 3) Dexis 9/21/2011: Třináctiletý chlapec přichází s obrovským otokem obliterujícím slizniční záhyb lokalizovaný do č. 10. Na snímku je patrné, že se jedná o chlapce, který má v obličeji obrovský otok. V anamnéze úraz a zub byl na EPT nekrotický.	Obr. 3b. (Případ 3) CT vyšetření: CBCT odhalilo lézi o velikosti 3 x 2 cm, která téměř perforovala kůru patra a dutiny ústní. Byl vyvinut multidisciplinární přístup s pedodontistou a ústním chirurgem zahrnující terapii kořenových kanálků při jedné návštěvě a apikonektomii a marsupializaci léze.
Obrázek 3c. (Případ 3) Dexis 26. 9. 2011: Terapie kořenových kanálků provedená při jedné návštěvě před odesláním k ústnímu lékaři v tentýž den	Obrázek 3d. (Případ 3) Dexis 3/26/2012: Dramatické hojení kolem zubu č. 10, ale kolem zubu č. 9 se nyní objevuje PAP. EPT ověřil nekrotickou pulpu.
Obr. 3e. (Případ 3) Dexis 3/29/2012: Dokončený kořenový kanálek na zubu č. 9.	Obrázek 3f. (Případ 3) Dexis 1/3/2013: Odvolání odhaluje úplné zhojení zubů č. 9 a 10.

Případ 4
Pacientka, odeslaná svým zubním lékařem, se dostavila na RCT zubu č. 21. Na základě doporučení svého zubního lékaře se dostavila na RCT zubu č. 21, který byl zhojen. Klinické a rentgenologické vyšetření odhalilo zevní resorpci na bukální straně zasahující do blízkosti kostního hřebene (obr. 4a). V tomto kvadrantu se vyskytovalo středně závažné onemocnění parodontu, včetně určité ztráty kosti furky v okolí zubu č. 19. Pro zjištění kompletního obrazu této léze bylo pořízeno CBCT, které ověřilo rozsah destrukce zubu a úroveň resorpce až po hřeben kosti č. 21 (obr. 4b a 4c). Byly předloženy dvě možnosti léčby, které zahrnovaly RCT, chirurgické prodloužení korunky a následnou restauraci korunkou. Druhou možností byla extrakce a zavedení implantátu. Po pečlivé analýze a konzultaci s výplňovým zubním lékařem bylo rozhodnuto, že chirurgické prodloužení korunky v kvadrantu za účelem odhalení zdravé kořenové struktury by mohlo případně ohrozit úroveň kosti sousedních zubů. Proto byla v tomto případě jako nejlepší alternativa provedena extrakce a umístění implantátu (obrázky 4d až 4g).

Obrázek 4a. (Případ 4) Dexis 10/5/2011: Pacientka byla odeslána k ošetření kořenového kanálku zubu č. 21. Klinické a rentgenologické vyšetření odhalilo zevní resorpci na bukální straně zasahující do blízkosti hřebene kosti.

Obrázek 4b a 4c. (Případ 4) CT: Bylo pořízeno CBCT, které ověřilo rozsah resorpce do úrovně hřebene. Bylo rozhodnuto, že ošetření kořenových kanálků, prodloužení korunky s následnou trvalou náhradou není nejlepší dlouhodobý přístup.

Obr. 4d. (Případ 4) Dexis 19. 10. 2011: Extrakce a kostní štěp v místě zubu č. 21.	Obrázek 4e. (Případ 4) Dexis 2/7/2012: Čtyřměsíční hojení ukazující intaktní štěp a dobré kostní hojení.
Obr. 4f. Případ 4 Dexis 6/5/2012: Zavedení kuželového zubního implantátu Groovy (Nobel Biocare), návštěva II. stupně	Obrázek 4g. Případ 4 Dexis 6/5/2012:

Případ 5
Pacientka se silnými bolestmi byla odeslána na RCT zubu č. 30.
. Klinické a rentgenologické vyšetření odhalilo zub bolestivý na dotek se slizničním otokem. Vyhodnocení a vyšetření pulpy odhalilo nekrotickou pulpu. Periapikálně i ve furkaci se nacházela rozsáhlá radiolucencie (obr. 5a). Tento zub byl bolestivý i při uvolnění zubní sanytry. Byla stanovena předběžná diagnóza akutního abscesu se syndromem prasklého zubu. Bylo navrženo, že definitivní diagnóza by mohla být jasněji stanovena po odstranění klinické korunky. Po odstranění této staré náhrady byla vizualizována jasná meziodistální linie praskliny. Bohužel se nám podařilo přes tuto trhlinu umístit nástroj do furky (obr. 5b). Pacientovi bylo sděleno, že tento zub není možné obnovit, a byly projednány možnosti léčby včetně třídílného můstku versus zubního implantátu. Pacient se rozhodl pro extrakci tohoto zubu a transplantaci místa pro budoucí zubní implantát (obrázek 5c). Úplné vyřešení akutního abscesu a dobré kostní hojení je patrné ve fázi II odkrytí (obrázek 5d). Tento pacient měl prospěch ze sekvenčního přístupu k diagnostice a léčbě a mohl si nechat provést extrakci a transplantaci ve stejný den, čímž se minimalizovalo množství návštěv v ordinaci.

Obr. 5a. (Případ 5) Dexis 12/1/2011: Pacient byl odeslán k léčbě kořenových kanálků z důvodu bolesti zubu č. 30. Předoperačně velká PAP a radioluce furky – žádná kapsa není patrná, ačkoli bolest při uvolnění zubního slezu.	Obr. 5b. (Případ 5) Dexis 22. 12. 2011: Bylo navrženo odstranění korunky k ověření MD praskliny-existovala jasná linie praskliny s možností proniknutí praskliny do furky. Tento zub byl považován za nerestaurovatelný.
Obr. 5c. (Případ 5) Dexis 22. 12. 2011: Chirurgická extrakce zlomených segmentů byla provedena tentýž den, aby se zmírnila bolest, minimalizovalo nadměrné trauma oblasti. Do jamky byl umístěn kostní štěp.	Obrázek 5d. (Případ 5) Dexis 09/10/2012:

ZÁVĚREČNÉ KOMENTÁŘE
Zubní implantologie se dnes stala fantastickou a předvídatelnou volbou léčby v zubních ordinacích. Stejně jako se všechna kyvadla houpou sem a tam, i já tvrdím, že ne všechny případy odůvodňují extrakci a zavedení implantátu. Při využití multidisciplinárního přístupu, kdy se všichni zubní lékaři podílejí na přístupu založeném na důkazech, bude realizován objektivnější plán léčby. CBCT by se mělo stát zlatým standardem při komplexním rozhodování o léčbě zahrnující úspěch či neúspěch abutmentu. Jedinečná perspektiva endodontisty při řešení těchto složitých nebo strategických zubů nabízí pacientovi a zubnímu lékaři provádějícímu výplň nezbytné objektivní informace, které pomohou určit nejvhodnější plán léčby pro jakýkoli ohrožený abutment.

1. Projekt SEDENTEXCT. Radiační ochrana: kuželové CT pro zubní a maxilofaciální radiologii. Provisional guidelines (v1.1, květen 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Přístup 26. dubna 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. Technologie CBCT: endodoncie a další, 2. část. Dent Today. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Cone-beam computed tomography in endodontics: are we there yet? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. American Association of Endodontists. Plánování léčby: srovnání endodonticky restaurovaného zubu a zubního implantátu. Endodoncie: Colleagues for Excellence. Summer 2007:3-4.

Dr. Roth provozuje endodontickou praxi na plný úvazek na Manhattanu ve státě New York. Je diplomantem Mezinárodního kongresu ústní implantologie, odborným asistentem na Columbia College of Dental Medicine, členem American College of Dentists, konzultantem v Manhattan Veterans‘ Administration Hospital a působí v poradním sboru časopisu Dentistry Today. Hojně přednáší na různá témata z oblasti endodoncie a implantologie. Můžete se na něj obrátit na telefonním čísle (212) 838-2011 nebo na Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..

Zveřejnění: Dr. Roth neuvádí žádné informace, které by mohly být zveřejněny.