New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study
DISKUSE
Přední etmoidální tepna je klíčovým orientačním bodem pro fovea ethmoidalis a bázi přední jámy lební. Odděluje frontální reces vpředu od přední etmoidální buňky vzadu na přední střeše nosní jamky. Horní hranice čelního výběžku se směrem dozadu svažuje pod úhlem 15° a na spojnici s fovea ethmoidalis se stává více horizontální. Těsně za tímto spojením přední etmoidální tepna protíná mediální stěnu očnice až ke spojení laterální lamely lamina cribrosa a kribriformní ploténky.
Při endoskopické frontoetmoidektomii je lokalizace přední etmoidální tepny důležitým krokem, než lze přesně, bezpečně a s jistotou pokračovat v další disekci. Alternativou je identifikace frontálního recesu nebo ústí frontální dutiny, což může být obtížné i s pomocí sinusové sondy. Endoskopickou lokalizaci přední etmoidální tepny, která slouží jako orientační bod pro lebeční bazi a etmoidální střechu, obhajoval Kennedy. 2
Technika lokalizace přední etmoidální tepny původně popsaná Stammbergerem 3 využívá horní hranici přední stěny bulla ethmoidalis, která slouží jako horní ukazatel ke spojení zadní stěny frontálního recesu se střechou přední etmoidální buňky. Tepna se nachází 1 až 2 mm za tímto spojením lebeční baze. Poloha přední etmoidální tepny v etmoidálním kanálu je však o několik milimetrů výše než úroveň kribriformní desky. Když tepna prochází z etmoidálního kanálu do čichové jamky intrakraniálně, prochází spojnicí tvořenou laterální lamelou a kribriformní deskou. Toto potenciálně křehké kostní spojení je náchylné k traumatu, které může vést k úniku mozkomíšního moku. Poškození etmoidální tepny způsobuje hojné krvácení a může také vyústit v oční chirurgickou pohotovost, kdy se v důsledku vtažení přerušené tepny do očnice rychle vytvoří orbitální hematom. Z těchto důvodů se chirurgická explorace přední etmoidální tepny provádí s velkou opatrností a v praxi může být nutné provést omezenou disekci, aby se přední etmoidální tepna nepoškodila a předešlo se závažným komplikacím.
Anatomické atlasy a kadaverózní studie, jako například studie Beckera 4 s použitím kadaverózních řezů hlavy, jsou užitečnými referenčními materiály, které vizuálně demonstrují vztah přední etmoidální tepny k frontálnímu recesu a předním etmoidálním vzduchovým buňkám. Všechna tato vizuální zobrazení mají ten nedostatek, že je nelze přímo použít při endoskopické disekci, zejména proto, že morfologie zasahujících normálních nebo nemocných předních etmoidálních vzduchových buněk může být variabilní.
Ohnishi a Yanagisawa 5 ukázali endoskopickou anatomii přední etmoidální tepny na základě endoskopického vzhledu přední báze lební po frontoetmoidektomii, ale není jasné, kolik případů bylo srovnáno a jak se k tepně bezpečně přistupovalo a jak byla obnažena. Klasická studie anatomie etmoidálních tepen od Kirchnera a spol.6 vycházela z kadaverózní disekce lební baze kraniálním přístupem do orbity; jejich poznatky byly užitečné především pro transorbitální podvaz etmoidální tepny a nebyly použitelné při endoskopické operaci dutiny. Naproti tomu naše studie popisuje jednoduchou techniku, která zahrnuje vhodné pravítko a zarovnání endoskopické šachty k jednoduchým orientačním bodům pro endoskopickou lokalizaci přední etmoidální tepny. Tato technika je potenciálně užitečná v klinickém prostředí.
Tato studie ukázala, že přední etmoidální tepna je na obou stranách v průměrné vzdálenosti 21 mm od axily předního turbinátu a že rozdíl mezi pohlavími je zanedbatelný. Nejkratší naměřená vzdálenost mezi těmito dvěma místy byla 17 mm na pravé straně a 18 mm na levé straně, ačkoli medián vzdálenosti byl 20 mm na obou stranách. Kromě toho lze polohu tepny potvrdit podle její vzdálenosti od superomediálního okraje nosní dírky (mezi mediální a laterální kůrou), která byla v průměru 62 až 64 mm. Tato průměrná vzdálenost byla 61 mm na pravé straně a 63 mm na levé straně u žen a průměrné hodnoty byly 64 mm, resp. 65 mm u mužů. Intersexuální variabilita této průměrné vzdálenosti tedy činila až 4 mm. Interindividuální variabilita této vzdálenosti činila až 18 mm. Tato vzdálenost nebyla menší než 60 mm, nehledě na jedinou výjimku, a to u 90leté ženské mrtvoly. Obecně byl poměr vzdálenosti měřené od přední etmoidální tepny k axile středního turbinátu ke vzdálenosti měřené od tepny k okraji nosní dírky přibližně 1:3.
Největší možná interindividuální variabilita se vyskytla při měření vzdálenosti mezi tepnou a okrajem nosní dírky (až 18 mm); měření vzdálenosti mezi tepnou a axilou předního turbinátu vykazovalo menší variabilitu (až 8 mm). U posledně jmenované vzdálenosti mezi oběma stranami byla intraindividuální variabilita menší než 2 mm až na dvě výjimky (kadavery 13 a 19), které vykazovaly rozdíl 3 mm. Proto by měření vzdálenosti mezi arterií a axilou předního turbinátu mělo být v klinickém prostředí užitečnější. Tyto odchylky měření, bez ohledu na to, jak jsou malé, zůstávají důležité a při pitvě frontoetmoidální oblasti je stále třeba dbát velké opatrnosti. Vizuální rozpoznání endoskopických struktur by mělo být i nadále standardem při určování, jak postupovat při endoskopické operaci vedlejších nosních dutin.
Při těchto kadaverózních disekcích bylo zjištěno, že přední etmoidální tepna, přední turbinátní axila a superomediální okraj nosní dírky jsou v přímé linii. Toto zjištění bylo velmi užitečné při endoskopickém hledání přední etmoidální tepny, protože zlepšilo orientaci při frontoetmoidektomii. Lineární vztah mezi těmito třemi strukturami pomáhá ukázat na polohu přední etmoidální tepny.
Pokud by se hřídel endoskopu opírala o horní okraj nosní dírky, ale výrazně pod horním okrajem axily předního turbinátu, bylo by velmi pravděpodobné, že by hrot endoskopu mířil na jiné struktury, jako je zadní etmoidální tepna za přední etmoidální tepnou. Lineární vztah je zvláště užitečný, když etmoidální tepna prochází etmoidálním kanálem v rámci etmoidálního stropu poměrně neznatelně, nevykazuje žádnou dehiscenci, nebo v rámci mezenteria, nebo dokonce bez identifikovatelného vyvýšeného kostního hřebene. Je však také třeba zdůraznit, že pitvy v této studii byly provedeny výhradně u čínské populace a neměla by se předpokládat extrapolace těchto údajů na jiné etnické skupiny.
Zkušenosti z této a dalších studií ukazují, že přední etmoidální tepna může mít různou velikost nebo může zcela chybět (ačkoli druhý případ nebyl v této sérii uveden). Kromě toho může být nemožné identifikovat přední etmoidální tepnu, protože prochází lebeční bazí neznatelně uvnitř kosti. Za těchto okolností by se pitvy měly provádět velmi opatrně, aby se předešlo nebezpečným a marným pokusům o identifikaci tepny. Místo toho by měly být k vedení endoskopické disekce použity jiné regionální orientační body, jako je ústí frontálního sinu. Identifikaci ústí frontálního sinu usnadňuje použití 45° rigidního nazoendoskopu, který poskytuje lepší pohled na frontální reces než 30° nebo 70° verze. Pod přímým endoskopickým pohledem se zavádějí úhlové nástroje, jako jsou zahnuté kyrety nebo žirafí kleště, k odstranění zbytků uncinátu, etmoidální buly nebo agger nasi buněk, které se mohou ohýbat vzhůru, kopírovat konkavitu frontálního recesu a zakrývat ostium. Tento princip, kterému se přezdívá „odklopení vejce“, byl několik let úspěšně uplatňován na Lékařské fakultě Univerzity ve Štýrském Hradci (Rakousko). Klíčem k tomuto principu je umístění okrajů těchto překážejících kostěných destiček (neboli „vaječné skořápky“) ve frontálním recesu (neboli „držáku vejce“). V praxi může intraoperační krvácení a obtížná anatomická orientace činit tuto disekci náročnou, a to i při použití vhodně nakloněných endoskopů a kleští. Pokud však lze nejprve identifikovat přední etmoidální tepnu, jak navrhují metody navržené v této studii, lze zlepšit identifikaci a odstranění kostěných plotének zakrývajících ústí frontální dutiny, protože tyto zbytky leží před tepnou.
.