1. Wat is reumatoïde artritis?
1.1 Algemeen
Rheumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte, auto-immuun van aard, die gekenmerkt wordt door symmetrische betrokkenheid van meerdere gewrichten en de presentatie van een verscheidenheid aan niet-specifieke algemene symptomen en extra-articulaire manifestaties. Als de ziekte op haar natuurlijke manier verloopt en er geen adequate behandeling is, kan ze in gevorderde stadia aanzienlijke fysieke beperkingen en een duidelijke vermindering van de levenskwaliteit veroorzaken.
RA manifesteert zich typisch met pijn, zwelling en stijfheid of bewegingsmoeilijkheden in een verscheidenheid van kleine en grote gewrichten. De algemene symptomen, die soms voorafgaan aan de gewrichtsmanifestaties en de neiging vertonen tijdens het verloop van de aandoening aan te houden, omvatten hoofdzakelijk vermoeidheid, malaise, lichte koorts, slechte eetlust en verlies van lichaamsgewicht. Eventuele extra-articulaire manifestaties, die meestal optreden wanneer de ziekte al is vastgesteld, tasten vooral de huid, de bloedvaten, het hart, de longen en de ogen aan.
RA komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en komt meestal voor bij oudere volwassenen, maar kan in elke levensfase beginnen en kan iedereen treffen, ongeacht ras, geslacht en beroep.
Het meest voorkomende eerste symptoom is ochtendstijfheid in de gewrichten (vooral in de gewrichten van handen en voeten), die optreedt na een nachtrust en gepaard gaat met duidelijke moeilijkheden bij het bewegen. Ochtendstijfheid kan gepaard gaan met vermoeidheid, koorts, verlies van eetlust en spierzwakte, soms weken of maanden voor de pijn en tekenen van gewrichtsontsteking, d.w.z. zwelling, warmte en roodheid in de betrokken gewrichten.
Het beloop van de aandoening is zeer variabel, bij sommige mensen stopt de progressie van de laesies spontaan, terwijl anderen een levenslange progressie hebben. Meestal ontwikkelt de aandoening zich echter gedurende vele jaren of gedurende het hele leven, met afwisselende perioden van symptomatische verergering – of “symptomatische opflakkeringen” – die gewoonlijk enkele weken tot enkele maanden duren, en perioden van relatieve of volledige rust.
Tijdens symptomatische opflakkeringen zijn de aangetaste gewrichten gezwollen, opgezwollen, warm, pijnlijk en moeilijk te bewegen, vooral na de nachtrust. Als een passende behandeling uitblijft, worden deze flare-ups steeds frequenter en langduriger, zodat de aangetaste gewrichten geleidelijk minder beweeglijk worden en karakteristieke skeletmisvormingen ontstaan. Zonder behandeling leidt RA meestal tot een aanzienlijke vermindering van de functie en de levenskwaliteit.
De behandeling van RA bestaat uit algemene leefstijlmaatregelen, rust en beweging, samen met medicamenteuze therapie die een breed scala aan medicijnen kan omvatten, en in sommige gevallen kunnen bepaalde chirurgische ingrepen geïndiceerd zijn. Helaas is er nog geen behandeling beschikbaar om de ziekte te genezen. Alle thans beschikbare therapeutische maatregelen tezamen kunnen echter de symptomen verlichten en de prognose verbeteren, hetgeen een zeer positieve invloed heeft op de levenskwaliteit van de getroffenen.
De beste therapeutische resultaten worden bereikt wanneer de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld en de behandeling in een vroeg stadium van de ziekte wordt ingesteld. Het is ook zeer belangrijk dat de getroffen persoon strikt de instructies opvolgt die de arts hem geeft tijdens de regelmatige follow-up bezoeken, die precies zijn gepland om het verloop van de ziekte te controleren.
1.1.1 Auto-immuunziekten en ontstekingen
Auto-immuunziekten zijn een grote groep aandoeningen waarbij, om redenen die nog niet goed begrepen zijn, het immuunsysteem, dat verantwoordelijk is voor de afweer van het lichaam, reageert tegen weefsels in het lichaam die het ten onrechte als vreemd beschouwt, alsof ze een bedreiging vormen.
Van de verschillende auto-immuunziekten hebben sommige invloed op een specifieke lichaamsstructuur, terwijl andere systemisch zijn, omdat de letsels die ze veroorzaken het hele lichaam betreffen. RA behoort tot de laatste groep, aangezien het doelwit van auto-immuunaanvallen het bindweefsel is, dat in wezen een bindende en ondersteunende functie vervult en daarom in vrijwel alle orgaanstructuren aanwezig is. Daarom behoort RA ook tot de zogenaamde bindweefselziekten.
Bij RA treffen de laesies echter vooral de gewrichten aan, hoewel ook laesies in de huid, bloedvaten, botten, ogen en organen zoals de longen en het hart vaak voorkomen.
Verdedigingscellen en antistoffen. Het immuunsysteem heeft tot doel het lichaam te beschermen tegen bedreigende elementen, zoals micro-organismen of tumorcellen. De verschillende onderdelen van het immuunsysteem omvatten witte bloedcellen, of leukocyten, die in het bloed circuleren en over de weefsels verspreid zijn in een voortdurende “bewakende” rol: als zij de aanwezigheid van een potentieel gevaarlijk element ontdekken, zullen zij trachten dit via verschillende mechanismen te elimineren.
Er zijn verschillende soorten leukocyten, die op verschillende manieren te werk gaan. Sommige zijn gespecialiseerd in het opsporen van verdachte vreemde elementen, andere zijn in staat ze rechtstreeks aan te vallen en weer andere maken specifieke eiwitten om ze te neutraliseren of te inactiveren. Deze proteïnen worden antilichamen genoemd.
Inflammatie en auto-antilichamen. Ontsteking is de fundamentele verdedigingsreactie die het immuunsysteem in gang zet wanneer het wordt geconfronteerd met een bedreiging. Hoewel bij de ontstekingsreactie een grote verscheidenheid van elementen en mechanismen betrokken is, kan het ontstekingsproces als volgt worden samengevat: wanneer een potentieel schadelijk vreemd element wordt ontdekt, geven de afweercellen opdracht tot verwijding van de bloedvaten in het betrokken gebied, waardoor een groter aantal cellen en afweerelementen wordt aangevoerd; maar samen met deze elementen komt ook een verhoogde vloeistofstroom aan, zodat het getroffen gebied opzwelt, op de zenuwuiteinden drukt en deze opwindt, waardoor het pijngevoel wordt opgewekt. Daarom manifesteert een ontsteking zich meestal door zwelling, roodheid, warmte en pijn in het getroffen gebied.
Bij auto-immuunziekten veroorzaken afweercellen om nog onduidelijke redenen niet alleen ongewenste en vaak hardnekkige ontstekingsprocessen, maar produceren zij ook antilichamen die tegen de lichaamseigen weefsels reageren en daarom auto-antilichamen worden genoemd. Deze auto-antilichamen veroorzaken, samen met herhaalde en aanhoudende ontstekingsprocessen, de letsels die kenmerkend zijn voor auto-immuunziekten.
Er zijn verschillende auto-antilichamen die min of meer specifiek zijn voor RA. De belangrijkste zijn reumafactor (RF) en anti-cyclic citrullinated peptide antilichamen (anti-CCP). De identificatie en beoordeling van deze auto-antilichamen, die door middel van specifieke bloedonderzoeken wordt uitgevoerd, is een van de belangrijkste aspecten waarmee artsen rekening houden bij het stellen van de diagnose, het volgen van het verloop en zelfs het schetsen van de prognose van RA.
De laatste jaren is er een grote vooruitgang geboekt in het begrip van de mechanismen en elementen die betrokken zijn bij de ontstekingsprocessen van auto-immuunziekten. In verband met RA is aangetoond dat een eiwit dat TNF wordt genoemd, een essentiële rol speelt bij het ontstaan en het voortduren van gewrichtsontsteking. Moderne geneesmiddelen, biologics genaamd, die tegen dit eiwit werken, zijn daarom begonnen te worden gebruikt bij de behandeling van RA, wat tot een duidelijke verbetering van de prognose van de ziekte heeft geleid.
1.1.2 Anatomie van de gewrichten
Gewrichten zijn de structuren waarin beenderen met elkaar zijn verbonden en die zowel mobiliteit als stabiliteit aan de verschillende skeletsegmenten verschaffen. Er zijn verschillende soorten gewrichten, waarvan sommige vast en andere min of meer beweeglijk zijn. De beweeglijke gewrichten, die bij RA zijn aangedaan, bestaan uit de uiteinden van twee of meer botten en andere, even belangrijke componenten zoals gewrichtskraakbeen, het gewrichtskapsel en het synoviaal membraan.
De basiselementen van het gewricht zijn de botten. De vorm van de benige uiteinden varieert in elk gewricht, en het is juist hun overeenstemming, d.w.z. hun pasvorm, die de beweeglijkheid van de betrokken skeletsegmenten bepaalt. De botoppervlakken staan echter niet in direct contact met elkaar, maar worden bedekt door een band van elastisch weefsel, het gewrichtskraakbeen, dat wrijving en slijtage voorkomt. In grote gewrichten, zoals de knieën en heupen, is het gewrichtskraakbeen ongeveer 3-4 mm dik, terwijl het in vingergewrichten slechts een fractie van een millimeter is.
Het gewrichtskapsel is een zakvormig omhulsel dat het gehele gewricht omsluit. Het bestaat uit twee membranen, een buitenste membraan, dat vezelig en taai is, en een binnenste membraan, dat zachter is en het synoviale membraan wordt genoemd. Het vezelige membraan zit stevig vast aan de beenderen die in het gewricht met elkaar verbonden zijn en zorgt voor stabiliteit van de structuur; op sommige plaatsen vormen de vezels ervan banden die aan de beenderen vastzitten, de ligamenten, en die voor stabiliteit zorgen.
Het synoviaal membraan bekleedt de binnenzijde van het gewrichtskapsel en is verantwoordelijk voor de productie van een viskeuze vloeistof, de synoviale of gewrichtsvloeistof, die de gewrichtsholte vult en als smeermiddel fungeert om de wrijving tussen de gewrichtsstructuren te verminderen. Bovendien bevat het synoviaal membraan immuuncellen en speelt het dus een prominente rol in de verdediging van het gewricht en is het de plaats waar ontstekingsreacties optreden.
Figuur 1. Belangrijkste onderdelen van een beweeglijk gewricht
1.1.3 Reumatische aandoeningen en “reuma”
Rheumatische aandoeningen vormen een grote groep aandoeningen die in het algemeen het bewegingsapparaat of het bewegingsapparaat aantasten – dat in wezen bestaat uit botten, spieren, pezen en gewrichten – en die niet rechtstreeks of onmiddellijk verband houden met een trauma, met inbegrip van auto-immuunziekten die het bindweefsel aantasten.
Sommige reumatische aandoeningen kunnen zich presenteren met artritis, d.w.z. ontsteking van een of meer gewrichten, zoals RA. Andere kunnen echter alleen de beenderen aantasten, zoals in het geval van osteoporose, of het gevolg zijn van een degeneratief proces, zoals in het geval van osteoartritis, de meest voorkomende reumatische ziekte.
Het specialisme dat zich met deze ziekten bezighoudt, staat bekend als reumatologie, maar de term “reuma” heeft in de moderne geneeskunde geen vastomlijnde betekenis. De term, die uit het Grieks komt voor “stroming”, werd vroeger gebruikt in het kader van de zogenaamde “humortheorie”, toen men dacht dat reumatische aandoeningen werden veroorzaakt door de stroming van een humus in de gewrichten, waardoor ontstekingen ontstonden. Tegenwoordig geven specialisten er de voorkeur aan deze term niet te gebruiken.
1.1.4 Gewrichtsletsel bij reumatoïde artritis
Gewrichtsletsel bij RA ontstaat als gevolg van artritis, d.w.z. gewrichtsontsteking.
Het begin van de aandoening komt overeen met een ontsteking van het synoviale membraan dat de binnenzijde van het gewrichtskapsel bekleedt: dit leidt tot synovitis, gekenmerkt door proliferatie van verschillende soorten immuuncellen en overmatige productie van synoviaal vocht, die alle de uitingen van gewrichtsontsteking veroorzaken.
Op den duur wordt synovitis chronisch: het synoviale membraan wordt dikker en in de dikte van het synoviale membraan vormt zich een invasief littekenachtig weefsel, pannus genaamd, dat in het gewricht groeit en het gewrichtskraakbeen aantast.
Als de ziekte niet wordt gestopt, infiltreert de pannus na verloop van tijd in het gewrichtskraakbeen en tast zelfs de benige uiteinden van het gewricht aan, wat, in combinatie met de werking van door immuuncellen geproduceerde chemische mediatoren, uiteindelijk leidt tot boterosie en osteoporose (verlies van de dichtheid van het botweefsel). In deze gevorderde stadia van de ziekte leiden de gewrichtslaesies tot gewrichtsstijfheid en misvorming.
1.1.5 Verschillen tussen reumatoïde artritis en artrose
Arthrose en RA zijn veel voorkomende reumatische aandoeningen, vooral RA, en sommige van hun manifestaties zijn vergelijkbaar, wat tot verwarring en misverstand kan leiden. Hun oorsprong, evolutie en behandeling zijn echter zeer verschillend. Mensen met RA moeten zich bewust zijn van deze verschillen, aangezien dit hen zal helpen om veronderstellingen te vermijden, om hun zorgteam beter te begrijpen en, uiteindelijk, om hun ziekte doeltreffender te beheren, aangezien de toegepaste therapeutische strategieën verschillend zijn in elke aandoening.
Oorzaken. RA is een ontstekingsziekte die vooral het synoviale membraan aantast, terwijl artrose een niet-inflammatoire aandoening is, namelijk een degeneratieve aandoening van het gewrichtskraakbeen.
Risicofactoren. Beide aandoeningen hebben bepaalde risicofactoren gemeen, d.w.z. omstandigheden die het ontstaan en de voortgang van de ziekte bevorderen: vrouwelijk geslacht (beide aandoeningen komen veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen), genetische aanleg (die bij elke aandoening bijzonder en verschillend is), menopauze en zwaarlijvigheid. Andere risicofactoren zijn echter heel anders. Zo denkt men nu dat roken, stress en infecties kunnen bijdragen tot het ontstaan en de progressie van RA, terwijl bij osteoartritis beroep en beroepsactiviteit belangrijk zijn, evenals intense fysieke activiteit, aangezien repetitieve bewegingen en overbelasting van de gewrichten de slijtage van het gewrichtskraakbeen bevorderen.
Frequentie. Volgens epidemiologische gegevens uit Spanje treft RA slechts 0,5% van de volwassen bevolking, terwijl osteoartritis veel vaker voorkomt: naar schatting ongeveer 24% van de bevolking.
Letsels. Bij RA worden laesies veroorzaakt door ontsteking, en ontwikkelen ze zich niet alleen in de gewrichten, maar tasten ze vaak ook andere organen en weefsels aan, zoals de longen, het hart, de huid en de ogen. Bij osteoartritis daarentegen komen de letsels enkel in de gewrichten voor en zijn ze niet ontstekingsgevoelig.
Aangebeten gewrichten. Bij RA zijn de meest voorkomende gewrichten die van de ledematen (in het bijzonder de vingers, tenen, enkels, knieën, schouders en ellebogen), die gewoonlijk symmetrisch zijn aangedaan aan beide kanten van het lichaam. Bij osteoartritis zijn de meest aangetaste gewrichten echter de knieën en heupen, hoewel vrijwel alle grote en kleine gewrichten kunnen worden aangetast, en het ongebruikelijk is dat de letsels symmetrisch aan beide zijden van het lichaam zijn.
Figuur 3. RA ontwikkelt zich gewoonlijk als symptomatische opflakkeringen, waarbij de aangetaste gewrichten gezwollen, pijnlijk en moeilijk te bewegen zijn, met een zekere mate van stijfheid. De pijn houdt meestal de hele dag aan, maar wordt ’s nachts en bij rust vaak heviger. De stijfheid is meestal gegeneraliseerd, is intenser bij het ontwaken en duurt meestal meer dan een half uur. Daarnaast zijn algemene symptomen zoals lichte koorts, malaise, vermoeidheid, slechte eetlust en verlies van lichaamsgewicht gebruikelijk.
Bij artrose daarentegen is het belangrijkste symptoom gewrichtspijn, die meestal verergert bij overbelasting en beweging, en verbetert bij rust. Gewrichtsstijfheid komt ook vaak voor, beperkt tot het aangetaste gewricht, treedt op na een periode van inactiviteit, duurt meestal minder dan een half uur en verdwijnt snel bij inspanning. Bovendien veroorzaakt artrose geen algemene symptomen.
Diagnosemethoden. Bij beide aandoeningen wordt een volledig lichamelijk onderzoek verricht en worden radiologische onderzoeken besteld. De diagnose van RA vereist echter bloedonderzoek en beoordeling van bepaalde parameters zoals de erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR), reumafactor en bepaalde immunologische tests.
Update
1.2 Wie wordt getroffen door reumatoïde artritis?
Rheumatoïde artritis (RA) is een relatief veel voorkomende ziekte. Volgens wereldwijde statistieken treft het tussen 0,3 en 1% van de bevolking, wat betekent dat er momenteel wereldwijd tussen 100 en 200 miljoen mensen aan deze aandoening lijden.
In Spanje treft RA, volgens de meest recente epidemiologische onderzoeken, ongeveer 0,5% van de volwassen bevolking, wat betekent dat er in totaal meer dan 200.000 mensen aan lijden. Elk jaar worden ongeveer 10.000-20.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd.
De frequentie van RA varieert niet alleen tussen landen en regio’s, maar ook per geslacht en leeftijd. Zo komt de aandoening driemaal meer voor bij vrouwen dan bij mannen en komt zij veel vaker voor bij ouderen dan bij jongvolwassenen, waarbij de aanvangsleeftijd het vaakst tussen 40 en 60 jaar ligt. In overeenstemming met deze gegevens wordt geschat dat RA ongeveer 5% van de vrouwen ouder dan 55 jaar treft, bij wie de ziekte 5-10 keer vaker voorkomt dan in de algemene bevolking. Ondanks het bovenstaande mag niet uit het oog worden verloren dat RA zich in elke levensperiode kan voordoen, zonder de kindertijd en de adolescentie uit te sluiten.
Er zij op gewezen dat RA vaker voorkomt bij diegenen die een zekere genetische aanleg hebben om aan de ziekte te lijden, hoewel dit niet betekent dat de kinderen en verwanten van een patiënt noodzakelijkerwijs, en om die reden, een hoog risico lopen om de ziekte te ontwikkelen.
Het komt ook vaker voor bij mensen met een plasma-eiwit bekend als reumafactor, ongeveer 5% van de algemene bevolking. Daarom maakt de opsporing van reumafactor deel uit van de tests die worden bevolen om de diagnose te stellen en het verloop van de ziekte te volgen.
Up
1.3 Wat veroorzaakt reumatoïde artritis?
De oorzaken van RA worden nog niet volledig begrepen. Wat bekend is, is dat het een auto-immuunaandoening is en dat er genetische oorzaken of factoren, alsmede niet-genetische oorzaken of factoren bij betrokken zijn.
Genetische factoren. Genetische factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van de ziekte. Onderzoek van de laatste jaren wijst erop dat RA een polygene ziekte is, wat betekent dat verschillende genen betrokken zijn bij het ontstaan ervan. In het bijzonder is het bestaan van bepaalde allelen (d.w.z. structurele variaties in de genen) geïdentificeerd die, via zeer uiteenlopende en complexe mechanismen, zouden kunnen predisponeren voor de ontwikkeling van RA.
De lijst van bestudeerde allelen is uitgebreid, maar men heeft ontdekt dat sommige ervan een belangrijke rol spelen als markers van de ziekte, wat betekent dat ze kunnen worden gebruikt om het risico op het ontwikkelen van RA vast te stellen, om de diagnose van RA zelf te stellen en zelfs om de prognose te schetsen. Dit is het geval voor de zogenaamde “gedeelde epitoop” (CE), waarvan de dragers een 2,5 tot 4,5 maal hoger risico hebben om de ziekte te ontwikkelen en die aanwezig is bij 80% van de mensen die reeds aan RA lijden.
Deze genetische bevindingen kunnen verklaren waarom RA in sommige landen en regio’s, en in sommige families, meer voorkomt. Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat de kans dat eeneiige tweelingen (met dezelfde genen) die de voor RA vatbare allelen dragen, de ziekte ook daadwerkelijk ontwikkelen, tot 30% kan oplopen. Bovendien wordt geschat dat alle genetische factoren samen verantwoordelijk zijn voor 60% van de veroorzaking van RA.
Familiegeschiedenis van RA. In overeenstemming hiermee wordt een familiegeschiedenis van RA – het feit dat de ouders, grootouders, broers en zussen of naaste familieleden van een persoon RA hebben gehad of hebben – beschouwd als een risicofactor waarmee rekening moet worden gehouden. Het moet echter worden benadrukt dat genetische factoren alleen predisponerend zijn, niet bepalend, wat betekent dat een persoon die een genetische eigenschap draagt die mogelijk de ontwikkeling van RA bevordert, niet noodzakelijk de ziekte zal ontwikkelen.
Niet-genetische factoren. Ook niet-genetische factoren worden slecht begrepen. De meest relevante zijn infecties, vrouwelijke hormonen, roken, stress, obesitas en dieet.
Infecties. Er wordt beweerd dat infecties met verschillende virussen of bacteriën de ziekte kunnen uitlokken of het verloop ervan kunnen verergeren. Deze theorie is gebaseerd op het feit dat RA zich soms heeft gepresenteerd op een manier die lijkt op epidemische uitbraken, en ook dat in de afgelopen decennia, toen hygiënische maatregelen om besmetting te voorkomen minder gangbaar waren, de ziekte vaker voorkwam, vooral bij mensen die bloedtransfusies hadden gekregen. Deze theorie is niet bewezen, hoewel er in de toekomst waarschijnlijk een meer consistente verklaring zal worden gevonden. In ieder geval moet het duidelijk zijn dat RA geen besmettelijke ziekte is die rechtstreeks van persoon op persoon wordt overgedragen.
Vrouwelijke hormonen. Vrouwelijke hormonen, in het bijzonder oestrogenen, lijken te beschermen tegen RA, aangezien zowel anticonceptie als zwangerschap het risico op het ontwikkelen van de ziekte blijken te verminderen en de manifestaties ervan verminderen of vertragen, terwijl het tegenovergestelde waar is in de postpartum periode en de menopauze, wanneer de activiteit van deze hormonen vermindert.
Roken en stress. Er is een duidelijk statistisch verband gevonden tussen roken en stress enerzijds en het risico om RA te ontwikkelen anderzijds, vooral bij personen met een genetische predispositie. Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat bij veel patiënten de eerste manifestaties en symptomatische opflakkeringen van RA worden voorafgegaan door tijden van stress en/of meeroken.
Obesitas en voeding. Het is aangetoond dat RA vaker voorkomt bij zwaarlijvige personen. Van geen enkel dieet is aangetoond dat het een effect heeft op het risico of de prognose van RA, hoewel het waarschijnlijk is dat diëten die rijk zijn aan vette vis helpen de intensiteit van de gewrichtsontsteking te verminderen en dat een algemeen gezond dieet gunstig is bij het voorkomen van RA.
Andere mogelijke oorzakelijke factoren. Wetenschappers onderzoeken momenteel andere mogelijke oorzakelijke factoren, zowel genetische als niet-genetische, zoals spontane veranderingen of mutaties in genen die de productie reguleren van de vele moleculen die betrokken zijn bij ontstekingsprocessen. Waarschijnlijk zullen de resultaten van dit onderzoek verklaren waarom geen van de bovengenoemde factoren een beslissende invloed heeft op het ontstaan en de progressie van RA.