A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of the aortic root – short and long term outcomes

De basiskenmerken van de patiënten worden in tabel 1 gepresenteerd. De indicaties voor chirurgie omvatten annuloaortadissectie bij 74 patiënten (67%), chronische dissectie en acute dissectie van de aorta ascendens bij respectievelijk 23 (21%) en 13 (12%). Dertig patiënten (27,3 %) hadden al eerder een hartoperatie ondergaan. Tien gevallen hadden een aortaklepvervanging ondergaan (6 geïsoleerd, 1 gecombineerd met vervanging van de supracoronaire aorta en 3 met coronaire bypass grafting ). Bij de 30 patiënten die een eerdere hartoperatie hadden ondergaan, was de cardiopulmonaire bypass-tijd significant langer in vergelijking met de patiënten die voor het eerst werden geopereerd (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).

Een beschrijving van de intraoperatieve kenmerken wordt gegeven in tabel 2. Na de operatie ontwikkelde één patiënt een laag-cardiaal-output-syndroom. Dit werd met succes behandeld door het gebruik van intra-aortale ballonpompen en de infusie van inotrope middelen. De gemiddelde duur van het verblijf op de Intensive Care Unit (ICU) was 2 ± 1 dagen. Zesenzestig patiënten (60 %) werden op de eerste postoperatieve dag van de chirurgische IC ontslagen, 34 (31 %) werden op de tweede dag ontslagen; bij de overige 10 patiënten (9 %) duurde het verblijf op de IC langer dan 2 dagen. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis was 5 ± 2 dagen. Volledige circulatiestilstand werd toegepast bij 7 patiënten; tevens werd de temperatuur verlaagd tot 25-28° bij 59 patiënten en 44 operaties werden uitgevoerd onder hypothermie bij 32° rectale temperatuur.

Postoperatieve bloedingen

Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies bedroeg 450 ± 105 ml (326 ± 95 ml op de eerste postoperatieve dag en 130 ± 64 ml op de tweede dag). Twaalf patiënten (11 %) hadden een bloedverlies van 1000 mL of meer; en in vier gevallen was een nieuwe exploratie van de borstkas nodig voor een bloeding. Bij drie patiënten was de oorzaak van de bloeding de bloeding uit de distale anastomose van de buisflap, en bij de andere werd lekkage uit de proximale anastomose van de buisflap vastgesteld. In alle vier de gevallen werd de bloeding onder controle gebracht door de anastomoseplaats te verstevigen met behulp van extra hechtingen. Bij de overige acht patiënten met bloedverlies van meer dan 1000 mL bleek conservatieve medische behandeling op de IC voldoende. Het gemiddelde aantal bloedtransfusies was 2,5 (range: 1 tot 4 eenheden). Patiënten met nierletsel en ademhalingscomplicaties kregen echter meer eenheden bloed (respectievelijk 5,0 en 3,5 eenheden).

Complicaties

Acuut nierletsel trad op bij drie patiënten en loste op met medische behandeling. Neurologische gevolgen werden waargenomen bij vier patiënten; één had een voorbijgaande ischemische aanval en bij de andere drie ontwikkelde de ischemie zich tot een cerebrovasculair accident. Bij alle vier kon met behulp van computertomografie van de hersenen geen embolische oorzaak worden vastgesteld en werd diffuse hypoperfusie beschouwd als de onderliggende oorzaak. Bij vier patiënten traden ademhalingscomplicaties op die langdurige beademing noodzakelijk maakten. Er werden geen gevallen van endocarditis, pericardiale effusie of gastro-intestinale bloedingen gediagnosticeerd.

Korte en lange termijn postoperatieve follow-up

Na ontslag uit het ziekenhuis werden de patiënten 7 dagen, 30 dagen na ontslag en daarna jaarlijks bezocht. Het follow-up schema bestond uit routinematige laboratoriumtesten, radiografie van de borst en echocardiografie. Tijdens de follow-up periode overleden drie patiënten, wat een totaal overlevingspercentage van 97 % opleverde.

Eén patiënt overleed 3 maanden na de operatie ten gevolge van mediastinitis. Een andere patiënt overleed aan sepsis 34 maanden na de ingreep. De patiënt had reumatoïde artritis en had de afgelopen 15 jaar predonisolon geslikt. Een infectie van onbekende oorsprong veroorzaakte sepsis en hij stierf als gevolg van multi-orgaan falen. Een andere patiënt overleed 42 maanden na de operatie als gevolg van een myocardinfarct.

De in de huidige studie gebruikte gemodificeerde Bentall-techniek meent vereenvoudigd te zijn, hetgeen resulteert in verkorting van de operatietijd. Vereenvoudiging bestaat uit geen dissectie of mobilisatie van de coronaire ostia. Aangezien een uitgezette wortel vaak gepaard gaat met cefale migratie van de coronaire ostia, moet de aanpassing van de aortawand aan de transplantaatknopen direct en vóór de ostia worden uitgevoerd door vooraf de plaats te markeren waar de knopen moeten worden geplaatst. Hoewel dissectie van de ostia een betere blootstelling en visualisatie van de coronaire anastomose mogelijk maakt, kan dit collaterale schade, torsie van de coronaire ostia, pseudoaneurysma’s en coronaire stenose veroorzaken. Het letsel aan de coronaire ostia en de proximale kransslagader zou dus kunnen leiden tot grotere postoperatieve complicaties. Bij deze techniek is echter grote voorzichtigheid en patiëntgerichtheid geboden om de hechting uit te voeren zonder dissectie van de coronaire stenose om de genoemde complicaties te minimaliseren. Aangezien we de aneurysmale wand van de sinus valsalva en de sino-tubulaire junctie niet wegsnijden, blijft er voldoende wand over voor een goede, spanningsloze en goed gefixeerde end-to-side hechtlijn. Aangezien er geen spanning wordt gecreëerd, is de kans op dehiscentie en bloeding of pseudoaneurysmavorming geringer. Als gevolg hiervan wordt de operatietijd verkort, aangezien een minimale aorta-resectie en geen coronaire ostia dissectie vereist zijn en de tijd die nodig is voor hemostase wordt geminimaliseerd.

Een grote hoeveelheid bewijsmateriaal van de afgelopen decennia toont aan dat voor simulatane vervanging van een composiet graft van de ascenderende aorta en aortaklep, de oorspronkelijke Bentall procedure en de modificaties ervan bevredigende resultaten opleveren. Studies hebben aangetoond dat buitensporige late intraoperatieve en vroege postoperatieve bloedingen en de vorming van pseudoaneurysma’s bij de hechtdraden de belangrijkste complicaties zijn bij de klassieke Bentall-methode. Het is belangrijk de operatietijd van de Bentall-procedure te verkorten om de minimale tijd voor optimale hemostase te bereiken. In eerdere onderzoeken zijn verschillende opties en modificaties onderzocht om de hemostase te verbeteren en bloedingen te voorkomen. Zo hebben sommige studies de mogelijke effecten onderzocht van teflon op de vermindering van het bloedverlies tijdens kransslagaderanastomose . Teflon viltversterking in de aortawortel is gebruikt bij een acute type A aortadissectieoperatie. Bij deze benadering werd het teflon vilt alleen geïmplanteerd tussen de ontlede lagen van de aorta om intimae lagen te remodelleren, maar het werd niet gebruikt als de conservatorlaag. Miller en Mitchell beschreven het gebruik van een donut van teflonvilt of autoloog pericardium geplaatst rond het coronaire ostiale aspect van de coronaire knopen om weefselscheuren te voorkomen. Versteviging met autoloog pericardium tijdens kransslagader anastomose voorkomen late pseudoaneurysma; echter, pseudoaneurysma’s van coronaire ostia anastomosen werden gemeld bij de proximale aorta hechtdraad . Onlangs hebben Della Corte et al. gesuggereerd dat, om postoperatieve bloedingen te verminderen, het gebruik van geïmplanteerde hechtdraden in het proximale deel van het bloedvat en het spontaan opspuiten van fibrine-afdichtmiddel in verband werden gebracht met lage percentages complicaties, waaronder bloedingen en nier- en ademhalingsstoornissen bij een follow-up op korte termijn van de gemodificeerde Bentall-procedure. Bovendien suggereerden sommige studies dat de gemodificeerde Bentall procedure met een Carrel patch en inclusietechniek de hemostase kon verbeteren. De voordelen van het uitvoeren van de Bentall procedures met een Carrel patch zijn dat coronaire ostiale implantatie in de prothetische graft goed kan worden uitgevoerd met volledige visualisatie en dat stress op de anastomose kan worden vermeden.

Een open knoop techniek is de juiste keuze voor het uitvoeren van samengestelde conduit vervanging van de opgaande aorta; echter, wanneer het inbrengen van de conduit is voltooid een overmatige post-operatieve bloeding is nog steeds het belangrijkste probleem . Sommige studies kunnen dit probleem oplossen door de coronaire ostia dubbellaags te hechten met een “endo-button”-techniek, die een breed hechtoppervlak tegen de graft biedt en de hemostase verbetert. In tegenstelling tot de teflonviltmethode vereist deze techniek geen extra ondersteunende hechting met extern materiaal en kan zij, zoals bij dissectie, ook op de kwetsbare aortawand worden uitgevoerd. Een van de resterende problemen met de knooptechniek is het letsel van het epicardium wanneer de coronaire knopen moeten worden aangelegd. Volledige bedekking door het epicardium dient om de infiltratie vanuit het naaldgat in de omwikkeling te concentreren. Om dit te voorkomen, moeten de tijd van hemostase en het bloedingsvolume worden gecontroleerd . In deze studie vonden wij geen incidentie van coronaire pseudoaneurysma’s terwijl sommige studies aangaven dat de incidentie van een coronair ostiaal pseudoaneurysma bij gebruik van een knooptechniek varieert van 3,1 tot 9 % .

Cabrol techniek is een veilige, niet-invasieve en betaalbare techniek, die een cruciale rol speelt in gevallen van heroperatie, ernstige calcificatie van de ostia, moeilijke mobilisatie van de coronaire slagaders en extreme aortadilatatie . Deze techniek zou ook kunnen worden gebruikt bij coronaire of aortaklepinterventies in geval van chronische regeneratie of familiaire hypercholesterolemie die tot porseleinen aorta leidt. De techniek maakt de anastomosen van de kransslagaders aan de aortabuis wanneer andere reïmplantatietechnieken hier niet in slagen. Bijvoorbeeld, het plaatsen van de broze coronaire ostia in een individu met grondige dissectie is moeilijk in de knoop benadering, dus het gebruik van de Cabrol aortocoronaire anastomose heeft de voorkeur . Het lijkt erop dat de Bental-operatie en de knoopmodificatie een hoger sterftecijfer hebben dan de Cabrol-operatie. Bovendien wordt Cabrol nog steeds beschouwd als een eerstelijnsbenadering in gevallen met specifieke aandoeningen. In de huidige studie was de gemiddelde duur van de cardiopulmonaire bypass 144 ± 48 min en de gemiddelde postoperatieve bloeding 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL op de eerste postoperatieve dag en 130 ± 64 mL op de tweede dag), die beide minder waren in vergelijking met een aantal soortgelijke studies. In een wijziging van de Bentall-procedure gebruikten Della Corte et al een combinatie van geïmplanteerde proximale hechtingen gevolgd door verstuiving van fibrine-afdichtmiddel om de hemostase te verbeteren. De gemiddelde cardiopulmonaire bypass tijd was 166 ± 50 min, dat is langer dan hier waargenomen. Ondanks de inspanningen om de hechtingen te versterken en de plaatsen waar bloedverlies optrad af te sluiten, meldden Della Corte et al dat het totale bloedingsvolume op de eerste en tweede postoperatieve dag meer dan 1000 ml bedroeg, wat aanzienlijk hoger is dan de hoeveelheid bloedverlies die hier werd waargenomen. Verhoogde cardiopulmonaire bypass tijd zijn in verband gebracht met een verhoogd risico van sterfte na samengestelde valvleugeltransplantaat vervanging van de aorta . In een retrospectief verslag van 348 patiënten, Svensson et al waargenomen dat het risico van vroegtijdige sterfte bij patiënten met cardiopulmonaire bypass tijd van meer dan 98 min is vijf keer meer dan patiënten die bypass ondergaan voor 65 min of minder .

In de huidige serie van patiënten, 5-jaars overlevingskans was 97% . Slechts tien (9 %) patiënten hadden 3 dagen of langer verblijf op de ICU nodig als gevolg van hemodynamische of respiratoire problemen. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis was 5 ± 2 dagen. Bij de follow-up werden geen gevallen gemeld met trombose of perfusie in de ruimte tussen de aortabuis en de graft. Ook werden geen endocarditis, pericardiale effusie en GI-bloedingen gemeld, die verband hielden met de operatie.