Abdominal myomectomy: Patient and surgical technique considerations

CASE Woman with fibroids seeks alternative to hysterectomy

Een 42-jarige vrouw (G2P2) meldt zich bij de praktijk voor evaluatie van hevig menstrueel bloedverlies en bekende uterusmyomen. Lichamelijk onderzoek toont een baarmoeder van 16 weken groot en echografie toont ten minste 6 myomen, waarvan er 2 in de baarmoederholte komen. Ze wil geen kinderen meer krijgen, maar ze wil een hysterectomie vermijden.

Adominale myomectomie: Een goede optie voor veel vrouwen

Abdominale myomectomie is een onderbenutte procedure. Met myomen als indicatie voor de operatie werden in 2010 197.000 hysterectomieën uitgevoerd in de Verenigde Staten, vergeleken met ongeveer 40.000 myomectomieën.1,2 Bovendien zijn de percentages van zowel laparoscopische als abdominale myomectomie gedaald na het controversiële morcellatie-advies van de Amerikaanse Food and Drug Administration.3

De verschillen in de percentages hysterectomieën en myomectomieën kunnen worden verklaard door de vele mythes die aan myomectomie worden toegeschreven. Dergelijke mythes omvatten de overtuiging dat myomectomie, in vergelijking met hysterectomie, gepaard gaat met een groter risico op visceraal letsel, meer bloedverlies, slechte genezing van de baarmoeder en een hoog risico op terugkeer van de myoom, en dat myomectomie de symptomen van de patiënt waarschijnlijk niet zal verbeteren.

Uit studies blijkt echter dat deze overtuigingen onjuist zijn. Het risico dat na myomectomie behandeling nodig is voor nieuwe myoomgroei is laag.4 Hysterectomie gaat, in vergelijking met myomectomie voor baarmoeders van vergelijkbare grootte, in feite gepaard met een groter risico op letsel aan de darm, blaas en urineleiders en met een groter risico op operatieve bloedingen. Bovendien kan hysterectomie (zonder oophorectomie) bij ongeveer 10% van de vrouwen leiden tot vervroegde menopauze, terwijl myomectomie de hormonen in de eierstokken niet verandert. (Zie “7 myomectomie mythes debunked,” die verscheen in het februari 2017 nummer van OBG Management.) Een andere mythe ontkracht: Fibromen “degenereren” niet in leiomyosarcoom, en het risico op leiomyosarcoom bij premenopauzale vrouwen met vermoedelijke baarmoederfibromen is extreem laag.5,6

Voor vrouwen die ernstige medische problemen hebben (ernstige bloedarmoede, ureterale obstructie) als gevolg van baarmoederfibromen, is een operatie meestal noodzakelijk. Daarnaast kunnen vrouwen om een operatie vragen vanwege fibroomgerelateerde problemen met de kwaliteit van leven, zoals hevig menstrueel bloedverlies, onvruchtbaarheid, druk op het bekken, urinefrequentie of incontinentie. In een prospectief onderzoek vonden de auteurs dat toen vrouwen 6 maanden na het ondergaan van myomectomie werden beoordeeld, 75% meldde een significante afname van hinderlijke symptomen te ervaren.7

Myomectomie kan zelfs worden overwogen voor vrouwen met grote baarmoederfibromen die een behoud van de baarmoeder wensen. In een systematisch overzicht van de peri-operatieve morbiditeit geassocieerd met abdominale myomectomie in vergelijking met abdominale hysterectomie voor myomen, waaraan 1.520 vrouwen met een baarmoederomvang tot 16 à 18 weken deelnamen, werd geen verschil gevonden in belangrijke morbiditeitspercentages.8 Onderzoekers die 91 vrouwen bestudeerden met een baarmoederomvang variërend van 16 tot 36 weken die abdominale myomectomie ondergingen, meldden 1 darmletsel, 1 blaasletsel, en 1 heroperatie voor darmobstructie; geen enkele vrouw had conversie naar hysterectomie.9

Omdat de opleiding tot gynaecoloog de nadruk legt op hysterectomietechnieken, krijgen veel coassistenten slechts beperkte blootstelling aan myomectomieprocedures. Een grotere bekendheid met de chirurgische techniek van myomectomie en het gemak waarmee deze wordt uitgevoerd, zou meer gynaecologen aanmoedigen om deze optie aan te bieden aan hun patiënten die een behoud van de baarmoeder wensen, inclusief degenen die in de toekomst geen kinderen willen krijgen.

Beeldvormende technieken zijn essentieel in de preoperatieve evaluatie

Voor vrouwen met myoomgerelateerde symptomen die een operatie met behoud van de baarmoeder wensen, hangt het bepalen van de myomectomiebenadering (abdominaal, laparoscopisch/robotisch, hysteroscopisch) af van een nauwkeurige beoordeling van de grootte, het aantal en de positie van de myomen. Als een abdominale myomectomie wordt gepland vanwege de grootte van de baarmoeder, de aanwezigheid van talrijke myomen of de keuze van de patiënt, is transvaginale/transabdominale echografie meestal voldoende om te anticiperen op wat tijdens de operatie zal worden gevonden. Sonografie is gemakkelijk beschikbaar en is de goedkoopste beeldvormingstechniek die kan helpen bij het onderscheiden van myomen van andere bekkenpathologie. Hoewel kleine myomen mogelijk niet te zien zijn op sonografie, kunnen ze worden gepalpeerd en verwijderd op het moment van open chirurgie.

Als submucous myomen beter moeten worden gedefinieerd, kan saline-infusie sonografie worden uitgevoerd. Als echter laparoscopische/robotische myomectomie wordt overwogen (waardoor nauwkeurige palpatie tijdens de operatie onmogelijk is), kan met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) de grootte, het aantal en de positie van de myomen het best worden beoordeeld.10 Wanneer adenomyose wordt overwogen in de differentiële diagnose, is MRI een nauwkeurige manier om de aanwezigheid ervan vast te stellen en helpt het bij het plannen van de beste chirurgische procedure en benadering.

Corrigeer bloedarmoede vóór de operatie

Vrouwen met myomen kunnen bloedarmoede hebben die vóór de operatie moet worden gecorrigeerd om de noodzaak van intraoperatieve of postoperatieve bloedtransfusie te verminderen. Lichte ijzertekortanemie kan voor de operatie worden behandeld met oraal elementair ijzer 150 tot 200 mg per dag. Vitamine C 1.000 mg per dag helpt om de intestinale ijzeropname te verhogen. Drie weken behandeling met oraal ijzer kan de hemoglobineconcentratie met 2 g/dL verhogen.

Voor ernstiger anemie of snelle correctie van anemie kunnen intraveneuze (IV) ijzer sucrose infusies, 200 mg toegediend over 2 uur en 3 keer per week gegeven gedurende 3 weken, de hemoglobine met 3 g/dL verhogen.11 In onze ObGyn praktijk beheren hematologen de ijzerinfusies.

Lees over abdominale incisie techniek