Acrodermatitis enteropathica

Weet u zeker dat uw patiënt deze ziekte heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening die wordt veroorzaakt door een defect zinkbindend eiwit in de darm, resulterend in een karakteristieke acrale en perioriadische huideruptie, diarree, haaruitval en een slechte groei na het spenen van de moedermelk.

De meest voorkomende symptomen van AEZ zijn de klassieke triade van diarree, dermatitis, en dementie (of lusteloosheid). De dermatitis bestaat uit schilferende, korstige, vesiculobuleuze plekken die de distale extremiteiten en de periorioriële gebieden (ogen, neus, mond, anus, genitaliën) betreffen. Haaruitval en niet gedijen zijn veel voorkomende kenmerken, en diarree kan ernstig zijn.

De klinische bevindingen verschijnen meestal binnen 4-6 weken na het spenen van de moedermelk. Kinderen met een goede aanvankelijke groei en ontwikkeling vallen plotseling uit de groeicurve als de klassieke symptomen verschijnen. Er is vaak een verhoogde gevoeligheid voor infecties en de wondgenezing kan verstoord zijn. Cutane candidiasis, vooral op geërodeerde plaatsen zoals de luierstreek, komt vaak voor.

Welke andere ziekte/aandoening heeft enkele van deze symptomen gemeen?

Zinkarme diëten, totale parenterale hyperalimentatie zonder zinksuppletie, en gastro-intestinale aandoeningen die gepaard gaan met zinkmalabsorptie, zoals inflammatoire darmziekten en cystische fibrose, kunnen een klinisch beeld geven dat niet te onderscheiden is van AEZ. Maagdarmstoornissen kunnen echter ook leiden tot tekorten aan eiwitten, vetten, calorieën, meerdere vitaminen en sporenelementen, die slechts gedeeltelijk gecorrigeerd worden door zinksuppletie.

Waardoor ontwikkelt deze ziekte zich op dit moment?

In AEZ resulteert een defect zinkbindend eiwit in de darm van de zuigeling in selectieve zinkmalabsorptie. Menselijke melk bevat een transporteiwit dat de zinkabsorptie versterkt en het defect bij aangetaste zuigelingen compenseert. Na het spenen is de compenserende zinktransporter niet langer beschikbaar, en de zinkvoorraad is binnen 4-6 weken uitgeput.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

De diagnose is afhankelijk van het aantonen van een tekort aan plasmazink (normale concentratie >55 µg/dL). Zuigelingen met AZE hebben gewoonlijk concentraties van minder dan 55 µg/dL, en de concentraties kunnen zelfs 20 µg/dL zijn. Ook de zinkspiegels in de urine zijn meestal laag.

Zorg moet worden besteed aan het gebruik van spuiten en opvangbuizen die vrij zijn van detecteerbaar zink. Spiegels van zink-afhankelijke metallo-enzymen, zoals alkalische fosfatase, zijn ook laag; ze zijn gemakkelijk en snel te bepalen en wijzen op de diagnose. Specifieke genetische markers zijn niet beschikbaar.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Beeldvormend onderzoek heeft geen waarde bij de beoordeling van patiënten met verdenking op AEZ.

Bevestiging van de diagnose

Het kan helaas moeilijk zijn om AEZ te onderscheiden van andere aandoeningen die geassocieerd worden met zinktekort, zoals cystic fibrosis, vooral wanneer de symptomen al langere tijd, bijvoorbeeld langer dan een paar maanden, aanhouden. Zinksuppletie alleen leidt echter tot opheffing van AEZ (en geïsoleerd verworven voedingszinktekort), maar geeft slechts minimale verbetering voor de andere voedingsdeficiëntiestoornissen.

Als u in staat bent te bevestigen dat de patiënt deze ziekte heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Behandeling van AEZ vereist zinksuppletie. De normale dagelijkse hoeveelheid zink voor volwassenen is 15 mg, en doses van 100 mg zinksulfaat (dat slechts 22 mg elementair zink bevat) blijken bij volwassenen binnen enkele dagen een dramatische verbetering te geven.

De aanbevolen dosis voor zuigelingen is 5-10 mg/kg zinksulfaat per dag. Levenslange zinksuppletie is vereist, en hogere doses kunnen nodig zijn tijdens de adolescente groeispurt en zwangerschap.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

De voornaamste complicatie van zinktherapie is diarree. Dit kan worden geminimaliseerd door zinkgluconaat toe te dienen, dat gewoonlijk beter wordt verdragen, met minder diarree dan wordt waargenomen met zinksulfaat.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van deze ziekte?

Een vroege diagnose is belangrijk, en de prognose is uitstekend met levenslange zinksuppletie.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt ze voor?

AEZ komt wereldwijd voor met een geschatte frequentie van 1 op 500.000 kinderen en heeft geen voorkeur voor ras of geslacht. Hoewel zinktekort via de voeding geen probleem is in de meeste geïndustrialiseerde landen, is het een belangrijke factor in de ontwikkelingslanden, waar tot 40% van de kinderen kan worden getroffen.

De afwijking in deze autosomaal recessieve aandoening werd gelokaliseerd op 8q24, en de specifieke afwijking werd geïdentificeerd in het gen SLC9A4, dat codeert voor de ZIP4-transporter. Routinetests voor mutaties in SLC9A4 zijn nog niet beschikbaar.

Hoe veroorzaken deze pathogenen/genen/blootstellingen de ziekte?

De aanwezigheid van defecten in zinktransporters resulteert in defecte zinkabsorptie in de darm, abnormale intracellulaire zinkregulatie, verminderde synthese en functie van zink-afhankelijke enzymen, en de klinische bevindingen van AEZ.

Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

Tijdige diagnose kan leiden tot alle hierboven besproken verschijnselen van AEZ en uiteindelijk tot de dood door infectie en ondervoeding.

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar, ook enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?

Testen op defecten in gen SLC9A4 kunnen beschikbaar zijn in bepaalde onderzoekslaboratoria.

Hoe kan deze ziekte worden voorkomen?

Verhoogde zinksuppletie bij getroffen vrouwen tijdens de zwangerschap zal subtiele of openlijke expressie van AEZ voorkomen vanwege de verhoogde vraag naar zink. Manifestaties van zinktekort als gevolg van zinkarme diëten kunnen worden voorkomen door zinksuppletie, vooral bij jonge kinderen in ontwikkelingslanden.

Het gen is zeldzaam en de overerving is autosomaal recessief, dus genetische counseling moet zich richten op een vroege diagnose bij zuigelingen die zich presenteren met de typische klinische bevindingen.

Wat is het bewijs?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. “Acrodermatitis enteropathica en een overzicht van het zinkmetabolisme”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.