ADHD, paniekstoornis en bipolaire depressie

Een lid van DOCS Education schrijft: Een 30-jarige man kwam vandaag bij me voor een consult voor orale bewuste sedatie. Hij gebruikt Xanax® 1mg q6h prn, Seroquel® 300 mg ’s nachts, Cymbalta® 60 mg qd ’s nachts, en Adderall® 60 mg tid.

Zijn behandelend arts zegt dat de patiënt lijdt aan bipolaire stoornis, ADHD, en paniekaanvallen. De arts zegt dat de patiënt “goed onder controle” is, niet schizofreen en niet lijdt aan een andere psychose.

Er zijn hier een aantal zaken, waaronder de manisch depressieve ziekte, de meerdere CNS-depressiva, de Adderall® die een stimulerend middel is en de waarschijnlijke noodzaak om epi te beperken met de Seroquel® en Adderall®. Ook Seroquel® verlengt het QT interval zoals we een paar weken geleden hebben geleerd. Lexicomp vertoont meerdere klasse C interacties.

Raad je aan hem te behandelen? Dit belooft een potentieel moeilijke sedatie te worden. Hij heeft meerdere extracties nodig en een paar kronen. Hij kan uiteindelijk een aantal implantaten en extra kronen krijgen.

Dr. Leslie Fang, DOCS Education Faculty reageert:

De zaak uitsplitsen:

1. Bipolaire ziekte: altijd een zorg vanwege het cyclische karakter van deze ziekte. Maar deze man is waarschijnlijk extreem laag-bipolair, te oordelen naar zijn medicatie. Hij gebruikt alleen Cymbalta® en Seroquel®. Cymbalta® is een antidepressivum en Seroquel® is een vrij rustige stemmingsstabilisator. Ik ben niet al te bezorgd over dit aspect van zijn ziekte. Verificatie van mijn beoordelingen hieronder zou me nog meer geruststellen:
   1. Ik wed dat hij nooit in het ziekenhuis is opgenomen voor ernstige depressie of manie
   2. Ik wed dat hij geen frequente of hoge pieken heeft (manische episodes)
   3. Niet zelden vertonen patiënten met ADHD gedragingen die hyper zijn en verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden als hypomanie
2. Paniekaanval: op Xanax® 16 uur prn
3. ADHD: op Adderall® in fikse doses

De patiënt kan worden behandeld met alle begrip van de geneesmiddel-geneesmiddel interacties:

1. Xanax® en Seroquel® als CNS depressiva
2. Cymbalta® met een licht CNS depressief effect
3. Adderall® als stimulerend middel.

Het is duidelijk dat dit nog een geval is waarbij u geen duidelijke manier hebt om zijn reactie op sedatie te voorspellen en u zou laag en langzaam moeten gaan.

Dr. Anthony Feck, decaan van de educatieve faculteit van DOCS antwoordt:

Ik zou deze patiënt behandelen. Jij en Les hebben alle problemen geïdentificeerd. Laag en langzaam doseren (“titreren” is voorbehouden aan een meer onmiddellijke reactie dan we met OCS krijgen) zou u in staat moeten stellen deze patiënt naar een niveau van comfort te brengen dat hij nodig heeft om zijn tandheelkundige zorg te ontvangen, zonder de complicaties die kunnen optreden in de aanwezigheid van CNS-depressiva die ze al innemen.

Nu we het er toch over hebben, mijn persoonlijke ervaring heeft geleerd dat het eigenlijk zelden voorkomt dat een patiënt die CNS-depressiva gebruikt, zich gedraagt als een hyper-responder. Vaker wel dan niet, reageren ze hypo-responder. Het is zeer waarschijnlijk dat de angst die de aanleiding was voor de CNS depressiva, en/of de tolerantie die ze hebben ontwikkeld, de lage en langzame aanpak onnodig maken. Toch is het de juiste handelwijze gezien de ongewenste gevolgen van oversedatie.

Zoals Dr. Fang opmerkte, is het onmogelijk om pre-operatief te bepalen hoe het stimulerende middel Adderall® de sedatie zal beïnvloeden. Bij de “hyperactieve” (ik weet het, politiek incorrect, maar ik gebruik de term voor mijn doel) patiënt, heeft het een kalmerend effect. Ik zou verkiezen dat hij de Xanax® de avond voordien neemt en geen diazepam.

De bipolaire stoornis kan een element van onzekerheid toevoegen aan het proces omdat de verhoogde of depressieve stemming van de patiënt op het ogenblik van de sedatie een invloed kan hebben op de dosering en het tijdstip van de inductie.