ADHD: Wanneer en hoe kiezen we om te beginnen met medicatie?

Waar te beginnen

Toen ik in opleiding was, had ik moeite om de verschillende ADHD-stimulantia formaties uit te pluizen. Er waren en zijn zoveel Ritalin-preparaten! Meestal is er een variatie in korter-werkende tot langer-werkende effecten. Als de diagnose sterk verdacht en ongecompliceerd ADHD is, kies ik er meestal voor om te beginnen met Concerta 18 mg per dag (een langwerkend methylfenidaat) voor kinderen ouder dan 6 jaar. Vaak zie ik niet de noodzaak om dat veel verder op te titreren naar de maximale klinisch gebruikte dosis van 54 mg per dag (ondanks dat richtlijnen anders zeggen tot 72 mg per dag, wat ik meestal onnodig heb gevonden en slecht verdragen werd). Concerta heeft een onmiddellijk effect (20%) en bereikt dan langzaam een piek tot 12 uur ’s middags (80%) en is dan uit het systeem tegen ongeveer 3 uur ’s middags (voor een totale werkingsduur van 7 uur). Er zijn ook preparaten met een kortere werking (Ritalin, Methylin) die na 4 uur “aan/uit” zijn en het gebruik daarvan is meer in overeenstemming met een verouderde manier van voorschrijven, vaak tot tweemaal daags en driemaal daags doseringsschema’s met het risico van de moeilijker te verdragen “drop-off”-effecten bij stimulerende middelen. En als er geen effect optreedt, heroverweeg ik vaak de diagnose en een eventuele bijkomende angststoornis, stressvolle levensgebeurtenissen, of depressie of andere ziekte met de wetenschap dat deze medicijnen zo vaak effectief zijn.

angst + ADHD

Als er sprake is van prominente angst, angststoornis, of tics, overweeg ik vaak Strattera 10-20 mg per dag tot ongeveer 40 mg. Ik heb de neiging om dit lager te doseren dan zoals geschreven voor de verdraagbaarheid en in een “doseer laag en ga langzaam” benadering met kinderen, wat vaak resulteert in betere ervaringen met de medicatie. Deze medicatie wordt ook aanbevolen om te worden gedoseerd op basis van gewicht; hiermee moet ook rekening worden gehouden. Atomoxetine is een selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmer die waarschijnlijk vergelijkbaar is met Cymbalta (duloxetine). Het kan een lagere effectgrootte hebben van ongeveer minder dan 60%, maar dit ligt ook rond de gerapporteerde effectgroottes voor selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) voor depressie. Als een patiënt zowel ADHD als een angststoornis heeft, overweeg ik vaak eerst een SSRI als alternatief om de aandachtsproblemen die gepaard gaan met angst te beheersen en zou dan een stimulerend middel toevoegen als de aandachtsproblemen blijven bestaan zodra de angst beter is behandeld.

Tweede/derde lijns ADHD behandelingen

Als een tweedelijns benadering van langwerkende Ritalin en als er geen reactie op is, zou ik verlengde afgifte Adderall preparaten overwegen zoals Vyvanse, Dit is een amfetaminepreparaat dat naar verluidt minder kan worden misbruikt dan Adderall (je kunt het niet snuiven), maar ik waarschuw er ook voor dat het dopamine vrijgeeft, sneller piekt en niet binnen 24 uur tot nul stimulantia reduceert vanwege een variabele halfwaardetijd.

Dr. Sara Pawlowski

Op deze manier heb ik me altijd voorgesteld dat deze amfetaminen theoretisch gezien misschien wel zorgwekkender zijn dan Ritalin/methylfenidaat omdat ze het dumpen van dopamine in de synaps verhogen (wat een ander en extra mechanisme is dan alleen heropname). Voor een derde lijn kan ik guanfacine overwegen, afhankelijk van het gewicht per dag, wat een door de Food and Drug Administration goedgekeurde, niet-stimulerende alfa-2 agonist is, die ook langer werkt dan clonidine en misschien beter is voor hyperactiviteitssymptomen. Ik kan beginnen met doses zo laag als 0,25-0,5 mg in de avond voor zorgen met sedatie of groggy na-effecten in de ochtend.

Door alle behandeling met medicatie, benadruk ik het belang van assertief omgaan met ADHD-symptomen, wat kan in de vorm van “gedragsbehandeling,” zoals cognitieve gedragstherapie, organisatorische coaching beschikbaar bij sommige onderwijscentra, of zelfs het vinden van manieren om iemands focus te trainen met atletiek of praktijken zoals yoga en mindfulness. Naast deze gecombineerde aanpak van de behandeling, zijn stimulerende middelen geen perfecte medicijnen. Alle stimulerende middelen hebben een “drop-off effect” en werden gemaakt om te werken tijdens een schooldag die duurt van 8 uur ’s ochtends tot 3 uur ’s middags. Sommige patiënten en gezinnen klagen over het drop-off effect en willen misschien vaker een medicijn “doseren”, in de late namiddag en in de avond, wat kan leiden tot slechte eetlust bij het avondeten en slapeloosheid.

Mijn antwoorden op bovenstaande gevallen zouden zijn dat alle patiënten ADHD kunnen hebben, maar dat ze ook angst- of stressgerelateerde stoornissen, depressie, zorgen over prestaties, of slechte vaardigheden om onoplettendheid te beheersen kunnen hebben. Het kan ook zijn dat ze nog geen schoolondersteuning of coaching hebben gekregen, of manieren hebben gevonden om met deze symptomen om te gaan. Omdat stimulerende middelen de prestaties kunnen verbeteren en verbeteren, maar ook hun eigen nadelen en risico’s hebben die hier niet worden behandeld, is het belangrijk om elk geval als geheel te bekijken met aandacht voor het unieke vermogen van een kind om in deze wereld te “leven en te werken”.

Dr. Pawlowski is een volwassen, adolescent en kinderpsychiater aan de University of Vermont Medical Center en een assistent-professor in de psychiatrie aan de UVM, beide in Burlington. Ze meldde geen relevante financiële onthullingen. E-mail haar op .