AIIMS geeft richtsnoeren vrij voor antibiotica bij peritonitis

All India Institute of Medical Sciences, Delhi heeft het antibioticabeleid van AIIMS vrijgegeven, dat is opgesteld door de afdeling Geneeskunde met multidisciplinaire samenwerking. De leidraad voor gastro-enterologische infecties omvat ook peritonitis, waarvan de belangrijkste kenmerken in de leidraad zijn opgenomen.

Peritonitis wordt gedefinieerd als ontsteking van het peritoneale oppervlak die wordt veroorzaakt door perforatie van abdominale organen (Secundair) of zonder duidelijke operatief behandelbare oorzaak (Primair)

Spontane bacteriële peritonitis (SBP) wordt gedefinieerd als ascitisch vocht en peritoneale infectie zonder een duidelijke intra-abdominale operatief behandelbare bron. SBP moet worden vermoed bij patiënten met gevorderde cirrose en ascites die koorts, buikpijn/-gevoeligheid, veranderde mentale status en verminderde urineproductie ontwikkelen. De diagnose SBP wordt bevestigd door een positieve asciteskweken en verhoogde ascitespolymorfen > 250/mm3. Ascitic vloeistof moet worden verzonden voor bacteriële en fungale culturen.

Secondary Peritonitis / GI Perforatie moet worden verdacht bij alle patiënten met een acute buik en de diagnose wordt bevestigd door het aantonen van extra-luminale vrije lucht of contrast lekkage op radiologische beeldvorming. De analyse van ascitisch vocht zal meestal een poly-microbiële infectie aantonen met verhoogd eiwit (>1g/dL) en LDH (>225U/L) en laag glucose (<50mg/dL). Ascitic fluid should be sent for bacterial and fungal cultures.

1) Spontaneous bacterial peritonitis (No risk factors for MDR)

Aetiologie:
Gram-negatieve bacillen (E.coli > Klebsiella) vaker voor dan Gram-positieve organismen (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Behandeling:
Inj. Cefotaxime 2gm TDS gedurende ten minste 5 dagen (48 uur nadat tekenen en symptomen zijn verdwenen)- indien koorts aanhoudt na 5 dagen- PMN<250- behandeling kan worden gestopt, maar indien PMN>250- herhaal paracentese na 48 uur

2) Spontane bacteriële peritonitis

Aetiologie:
MDR – Enterobacteriaceae, Methicilline-resistente Staphylococcus aureus
Behandeling:
Piperacilline+ Tazobactam 4.5g IV q 8 uur
Of
Cefoperazone+ Sulbactam 2-3 gm IV q 12 uur
Of
Imipenem+ cilastatin 500mg IV q 6 uur
Of
Meropenem 1-2g IV q 8 uur
Speciale opmerkingen:
-Bètablokkers worden in verband gebracht met slechte uitkomsten en moeten daarom worden gestaakt.
-Vermijd urinekatheterisatie en gebruik van PPI.
-In geval van resistentie kunnen fluorochinolonen worden gebruikt indien deze gevoelig zijn.
Profylaxe:
-Voorgeschiedenis van SBP: langdurige Cotrimoxazol DS- 1 tablet OD of Tablet Ciprofloxacine 500 mg OD
-Hospitalisatie om andere redenen: (Eiwit in de ascitvloeistof <1g/dl) Cotrimoxazol DS- 1 tablet OD of tablet Ciprofloxacine 500 mg OD tot de tijd dat de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen
-An episode van gastro-intestinale bloeding- 7 dagen antibiotica na de episode
a) Child-Pugh A-Cotrimoxazol DS-1 tab BD of Ciprofloxacine 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C- Injectie Ceftriaxon 1g OD totdat de patiënt oraal kan innemen

3) Secundaire bacteriële peritonitis:

Aetiologie:
Polymicrobiële van darmoorsprong – Gram-negatieve bacteriën, anaëroben en Gram-positieve aëroben
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaerobes – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Behandeling:
Piperacilline+ Tazobactam 4..5g IV q 8 uur
Of
Cefoperazone+ Sulbactam 2 gm IV q 12 uur
Of
Imipenem+ Cilastatin 500mg IV q 6 uur
Of
Meropenem 1-2g IV q 8 uur
Antifungale therapie (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) kan in selectieve gevallen worden toegevoegd

Speciale opmerkingen:

Routinematige empirische antischimmelbehandeling wordt niet aanbevolen tenzij de volgende risicofactoren aanwezig zijn: slokdarmperforatie, immunosuppressie, langdurige behandeling met antacidum, langdurige antibioticatherapie/opname in ziekenhuis, persisterend lek in de dunne darm.