Alfablokkers bevorderen passage van urinestenen niet

Een nieuw onderzoek draagt bij aan het bewijs dat alfablokkers de passage van ureterstenen bij patiënten met nierkoliek niet versnellen in vergelijking met placebo, hoewel de steengrootte van belang kan zijn.

“Gebruik van medische expulsietherapie voor urinesteenziekte in de setting van de spoedeisende hulpafdeling is gebruikelijk, variërend tussen ongeveer 15% en 55%,” Andrew Meltzer, MD, universitair hoofddocent spoedeisende geneeskunde, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, en collega’s schrijven. “Wij vonden dat vergeleken met placebo, een 28-daagse behandeling met tamsulosine het totale percentage steenpassage niet verhoogde of een breed scala aan secundaire uitkomsten verbeterde bij patiënten die zich op de spoedeisende hulp meldden met symptomatische ureterale stenen met een diameter van minder dan 9 mm,” voegen ze eraan toe. “uidelines die tamsulosine aanbevelen voor ureterale stenen moeten misschien worden herzien.”

De studie werd online gepubliceerd op 18 juni in JAMA Internal Medicine.

De Study of Tamsulosin for Urolithiasis in the Emergency Department (STONE) werd uitgevoerd in 2 fasen. Onderzoekers voerden de eerste fase uit op een enkele site van 2008 tot 2009. Ze rekruteerden 109 patiënten die zich op de ED presenteerden met symptomatische urinestenen bevestigd door het gebruik van computertomografie (CT) om minder dan 9 mm in diameter te zijn en zich in de urineleider te bevinden.

In de tweede fase rekruteerden ze patiënten van zes ED’s in de Verenigde Staten tussen 2013 en 2016.

De huidige analyse omvat gegevens van beide fasen van het onderzoek en omvat 497 evalueerbare patiënten. “In aanmerking komende patiënten werden gerandomiseerd naar ofwel tamsulosine in een dosis van 0,4 mg per dag of een bijpassende placebo,” merken onderzoekers op.

Passage van de steen werd bepaald door patiënten die ofwel visualiseerden dat de steen passeerde of de steen vastlegden zodra deze was gepasseerd. De gemiddelde leeftijd van het cohort was 40,6 jaar, en de gemiddelde diameter van de steen die leidde tot symptomen van nierkoliek was 3,8 mm.

Aan het einde van de 28-daagse behandelingsperiode was het percentage urinaire steenpassage, dat het primaire proefeindpunt was, 49,6% onder deelnemers die waren toegewezen aan tamsulosine versus 47,3% voor placebo-controlepatiënten, een verschil dat statistisch niet significant was (relatief risico , 1,05; 95%-betrouwbaarheidsinterval , 0,87 – 1,27; P = .60). Secundaire eindpunten, waaronder de tijd tot steenpassage, terugkeer naar het werk, gebruik van analgetica, ziekenhuisopname, de noodzaak voor chirurgie inclusief lithotripsie, en herhaalde ED-bezoeken waren ook vergelijkbaar tussen de 2 behandelingsgroepen.

Tabel. Primaire en secundaire uitkomsten per behandelingsgroep gedurende 28 dagen

	Tamsulosine	Placebo	Relatief risico (95% CI)	Placebo
Door patiënt gerapporteerde steenpassage	49.6%	47.3%	1.05 (0,87 – 1,27)	0,60
Steenpassage op follow-up computertomografie	83,6%	77,6%	1.08 (0,95 – 1,22)	0,24
Greep voor urinesteen	6,5%	6,9%	0,95 (0,46 – 1,97)	0,89
0.89
Opname als gevolg van steen	0,9%	0,5%	1,88 (0,17 – 20,34)	>0.99
terugkeer naar werk	99,0%	98,2%	1,00 (0,98 – 1,03)	0,67
terugkeer naar ED vanwege steen	2,2%	2.2%	2,4%	0,93 (0,27 – 3,16)	>0,99

Bijwerkingen

De onderzoekers merken op dat de percentages van ejaculatoire disfunctie hoger waren, namelijk 18,2%, bij mannen die tamsulosine kregen, vergeleken met 7,4% bij placebo-controlepatiënten. Anders waren er geen ernstige bijwerkingen in beide behandelingsgroepen.

“Een behandeling die de passage van urinestenen bevordert zonder de noodzaak van een operatie, zou zowel de morbiditeit van de patiënt als de kosten voor de gezondheidszorg in verband met deze aandoening kunnen verminderen,” schrijven Meltzer en collega’s.

“Onze studie, het grootste klinische onderzoek naar medische expulsietherapie in de Verenigde Staten voor zover wij weten, vond geen verschil in de totale 28-dagen urinesteenpassage tussen deelnemers die werden behandeld met tamsulosine en degenen die placebo kregen,” vervolgen ze.

“Hoewel tamsulosine nog steeds een rol kan spelen bij medische expulsietherapie voor grotere stenen, moeten richtlijnen die tamsulosine aanbevelen voor ureterale stenen mogelijk worden herzien.”

Resultaten Parallel aan eerdere studie

In een begeleidend redactioneel schrijven Philipp Dahm, MD, van de Universiteit van Minnesota, Minneapolis, en John Hollingsworth, MD, van de Universiteit van Michigan, Ann Arbor, dat de resultaten van de huidige studie parallel lopen met die van een eerdere multicenter, gerandomiseerde studie uit het Verenigd Koninkrijk waarbij meer dan 1100 patiënten met symptomatische ureterale stenen betrokken waren, de Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, oftewel SUSPEND, studie. SUSPEND toonde aan dat medische expulsietherapie niet efficiënter was in het verminderen van het aantal interventies voor steenverwijdering na 4 weken dan placebo.

“We zijn het eens met Meltzer en collega’s dat richtlijnaanbevelingen over medische expulsietherapie moeten worden herzien,” schrijven ze.

De redacteuren suggereren echter dat tamsulosine kan helpen bij het bevorderen van steenpassage voor grotere stenen tot 9 mm in grootte. Hollingsworth was de hoofdauteur van een systematische review en meta-analyse die aantoonde dat patiënten met grotere ureterale stenen die werden behandeld met een alfablokker een 57% hoger percentage steenpassage hadden in vergelijking met controles (RR, 1,57; 95% CI, 1,17 – 2,27).

Deze bevindingen geven aan dat, hoewel alfablokkers mogelijk geen voordeel bieden bij patiënten met ureterale stenen tot 5 mm in diameter, “opkomende gegevens suggereren voordeel bij degenen met ureterale stenen groter dan 5 mm in grootte,” verklaren Dahm en Hollingsworth.

Echter, onderzoekers die de resultaten van een grote observationele studie presenteerden op het European Association of Urology (EAU) 2018 Congres eerder dit jaar concludeerden dat medische expulsietherapie geen voordeel had, ongeacht de steengrootte.

De auteurs en de redactieleden hebben geen relevante financiële relaties bekendgemaakt.

JAMA Intern Med. Online gepubliceerd 18 juni 2018. Volledige tekst

Voor meer nieuws, join us on Facebook and Twitter