AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS verwijst naar alle gevallen van HIV-infectie, ongeacht of de infectie al dan niet tot AIDS is gevorderd. De diagnose AIDS is gebaseerd op de definities van surveillancegevallen die zijn vastgesteld door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die voor volwassenen, adolescenten en kinderen hetzelfde zijn.

Definitieve AIDS-diagnose

(Met of zonder laboratoriumbewijs van HIV-infectie.)

• Candidiasis van slokdarm, luchtpijp, bronchiën of longen.
• Cryptokokkose, extrapulmonaal.
• Cryptosporidiose met diarree die langer dan 1 maand aanhoudt.
• Cytomegalovirusinfectie van een ander orgaan dan de lever, milt, of lymfeklieren.
• Herpes simplex virusinfectie die een mucocutane zweer veroorzaakt die langer dan 1 maand aanhoudt, of bronchitis, pneumonie, of oesofagitis van enige duur.
• Kaposi sarcoom bij een patiënt jonger dan 60 jaar.
• Lymfoom van de hersenen (primair) bij een patiënt jonger dan 60 jaar.
• Mycobacterium avium complex of Mycobacterium kansasii infectie, gedissemineerd (op een andere plaats dan of in aanvulling op de longen, huid, of cervicale of hilarische lymfeknopen).
• Pneumocystis jiroveci pneumonia.
• Progressieve multifocale leukoencefalopathie.
• Toxoplasmose van de hersenen.

Definitieve AIDS-diagnose

(Met laboratoriumbewijs van HIV-infectie.)

• Coccidioidomycose, gedissemineerd (op een andere plaats dan of in aanvulling op de longen of cervicale of hilarische lymfeklieren).
• HIV-encefalopathie.
• Histoplasmose, gedissemineerd (op een andere plaats dan of in aanvulling op de longen of cervicale of hilarische lymfeklieren).
• Isosporiasis met diarree die langer dan 1 maand aanhoudt.
• Kaposi-sarcoom op elke leeftijd.
• Lymfoom van de hersenen (primair) op elke leeftijd.
• Andere non-Hodgkin-lymfoom van B-cel of onbekend immunologisch fenotype.
• Alle door mycobacteriën veroorzaakte aandoeningen anders dan Mycobacterium tuberculosis, gedissemineerd (op een andere plaats dan of in aanvulling op de longen, de huid, of cervicale of hilarische lymfeklieren).
• Ziekte veroorzaakt door extrapulmonale M. tuberculosis.
• Salmonella (nontyphoid) septicemia, recurrent.
• HIV wasting syndrome.
• CD4-celaantal minder dan 200/uL of een CD4-lymfocytenpercentage lager dan 14 procent.
• Pulmonale tuberculose.
• Recidiverende longontsteking.
• Invasieve baarmoederhalskanker.

Presumptieve AIDS-diagnose

(Met laboratoriumbewijs voor HIV-infectie.)

• Candidiasis van de slokdarm: (a) recente retrosternale pijn bij het slikken, en b) orale candidiasis.
• Cytomegalovirus retinitis: karakteristieke verschijning bij serieel ophthalmoscopisch onderzoek.
• Mycobacteriose: monster van ontlasting of normaal steriele lichaamsvloeistoffen of weefsel van een andere plaats dan de longen, huid, of cervicale of hilarische lymfeklieren met zuurvaste bacillen van een soort die niet door kweek is geïdentificeerd.
• Kaposi-sarcoom: erythemateuze of violaceuze plaque-achtige laesie op huid of slijmvlies.
• Pneumocystis jiroveci pneumonie: (a) een voorgeschiedenis van dyspneu bij inspanning of niet-productieve hoest die recent is begonnen (binnen de afgelopen 3 maanden); en b) röntgenfoto van de borstkas die wijst op diffuse bilaterale interstitiële infiltraten of galliumscan die wijst op diffuse bilaterale longziekte; en (c) arteriële bloedgasanalyse die een arteriële bloed PO2 van minder dan 70 mm Hg of een lage respiratoire diffusiecapaciteit (DLCO) van minder dan 80 procent van de voorspelde waarde of een toename van de gradiënt van de alveolaire naar de arteriële zuurstofspanning aantoont; en (d) geen aanwijzingen voor bacteriële pneumonie.
• Toxoplasmose van de hersenen: (a) recent begin van een focale neurologische afwijking die consistent is met een intracraniële aandoening of een verlaagd bewustzijnsniveau; en b) beeldvorming van de hersenen die wijst op een laesie met een massa-effect of waarvan het radiografische uiterlijk wordt versterkt door injectie van contrastvloeistof; en c) serumantilichaam tegen toxoplasmose of succesvolle respons op therapie voor toxoplasmose.
• Recidiverende longontsteking: (a) meer dan één episode in een periode van 1 jaar; en (b) acute pneumonie (nieuwe symptomen, tekenen of radiografische aanwijzingen die zich niet eerder hebben voorgedaan) die op klinische of radiografische gronden door de arts van de patiënt is gediagnosticeerd.
• Pulmonale tuberculose: (a) apicale of miliaire infiltraten en (b) radiografische en klinische respons op antituberculosetherapie.

Initiatie van zorg

In het algemeen vindt de eerste ontmoeting plaats in de poliklinische setting met een asymptomatische persoon die electief is getest en positief is bevonden voor HIV. In werkelijkheid vindt het eerste contact echter vaak plaats in het kantoor of ziekenhuis na de ontwikkeling van tekenen en symptomen van immuuncompromis of opportunistische infectie. In deze setting is het mogelijk dat sommige patiënten zich niet bewust zijn van hun HIV-status.

Nadat de HIV-positieve status is bevestigd, omvat de eerste evaluatie een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek. De sociale steun van de patiënt moet worden geëvalueerd, en zijn of haar reactie op het horen over de HIV-infectie moet worden onderzocht, omdat angst, depressie en aanpassingsstoornissen vaak vroeg in het beloop van de infectie optreden. Als de patiënt een eerder vastgestelde diagnose van HIV/AIDS heeft, moet een volledige antiretrovirale behandelingsgeschiedenis worden verkregen. De patiënt moet worden voorgelicht over de voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om virusoverdracht te voorkomen, alsmede over de indicaties en doelen van antiretrovirale therapie en de noodzaak van preventieve zorg. De patiënt moet enige kennis hebben van resistentiemechanismen en begrijpen hoe belangrijk het is zich aan het behandelingsschema te houden. Het geven van de juiste counseling en voorlichting vereist over het algemeen meerdere bezoeken.

Laboratoriumtesten

Laboratoriumtesten worden uitgevoerd om de immuunstatus te beoordelen en gelijktijdige ziekten of blootstelling aan eerdere infecties uit te sluiten die mogelijk behandeling, profylaxe of immunisatie vereisen. Beoordeling van lever-, beenmerg- en nierfunctie is belangrijk. Het serum lipidegehalte moet worden gemeten voordat met antiretrovirale therapie wordt begonnen, omdat hyperlipidemie een complicatie van HIV-infectie of antiretrovirale therapie kan zijn. Tests omvatten ook een CD4-telling, die elke 3 tot 4 maanden moet worden gecontroleerd en die zowel profylaxetherapie als het begin van de behandeling begeleidt.

Virale belastingstests, die de hoeveelheid HIV-1 RNA meten die aanwezig is in het plasma, worden ook uitgevoerd op baseline en elke 3 tot 4 maanden. De viral load van het plasma-HIV RNA is de beste voorspeller van de prognose en de snelheid van de afname van CD4-lymfocyten en wordt gebruikt om de werkzaamheid van antiretrovirale geneesmiddelen te beoordelen en te controleren en om beslissingen over de behandeling te nemen. Het moet 4 weken na het begin of de wijziging van de antiretrovirale therapie worden gecontroleerd. Een “ondetecteerbare” virale belasting is een resultaat dat onder de ondergrens van de test ligt, meestal minder dan 50 kopieën/mL. Een ondetecteerbare virusbelasting betekent niet dat er geen virus meer in het lichaam aanwezig is of dat genezing is bereikt. Personen met een ondetecteerbare virale belasting worden nog steeds als besmettelijk beschouwd.

Preventieve zorg

Een aantal preventieve maatregelen draagt bij tot het voorkomen van ziekte bij patiënten met HIV-infectie. Deze omvatten routine-immunisaties, baarmoederhalskankerscreening, en medicijnen voor primaire en secundaire profylaxe van opportunistische ziekten. Routinevaccinaties omvatten pneumokokkenvaccin elke 5 jaar en griepvaccin elk jaar. Hepatitis A- en B-vaccins moeten worden toegediend tenzij de aanwezigheid van beschermende antilichamen is gedocumenteerd.

Een tuberculinehuidtest met gezuiverd eiwitderivaat moet jaarlijks worden uitgevoerd. Bij patiënten met HIV-infectie wordt een huidtest die leidt tot 5 of meer mm verharding als positief beschouwd. Bij de baseline moet een patiënt ook worden gescreend op hepatitis B en hepatitis C, Toxoplasma IgG-antilichaam, cytomegalovirus IgG-antilichaam en syfilis met de RPR-test. Vrouwen met HIV-infectie hebben een hogere incidentie van cervicale dysplasie en invasief cervixcarcinoom, en veel deskundigen suggereren daarom frequentere Pap-uitstrijkscreenings bij deze patiënten.

Van verschillende geneesmiddelen is aangetoond dat zij effectieve profylaxe bieden tegen opportunistische infecties bij patiënten met HIV-infectie en dat zij bij sommige patiënten het leven verlengen. Het CD4-celaantal is een indicator van de immuuncompetentie. Aanbevelingen over wanneer te beginnen met profylaxe zijn gebaseerd op CD4-celaantallen waaronder deze infecties waarschijnlijk zullen optreden.

Opportunistische infecties

Opportunistische infecties blijven een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met HIV/AIDS. Deze infecties zijn het gevolg van een verstoord evenwicht in de celgemedieerde immuniteit. Het immuunsysteem is niet langer in staat om de controle te behouden bij patiënten met een HIV-infectie, waardoor schimmels, bacteriën en virussen aangetaste gastheren kunnen binnendringen en ziekte veroorzaken. Gezonde mensen die met deze ziekteverwekkers besmet zijn, kunnen een milde ziekte hebben, gevolgd door herstel; mensen die met HIV besmet zijn, kunnen ernstig ziek worden. De belangrijkste opportunistische infecties die AIDS veroorzaken zijn cryptokokkeninfectie, cytomegalovirusinfectie, Pneumocystis jiroveci pneumonie, Mycobacterium avium complex infectie, en toxoplasmose.

Cryptokokkeninfecties. Cryptokokkenmeningitis is de meest voorkomende vorm van meningitis bij AIDS-patiënten en veroorzaakt symptomen die op andere aandoeningen lijken, zoals hoofdpijn, prikkelbaarheid en misselijkheid. De meeste patiënten hebben een CD4-celaantal van minder dan 100/uL. De diagnose is gebaseerd op de opsporing van cryptokokkenantigeen of de kweek van Cryptococcus neoformans in het cerebrospinaal vocht (CSF). De behandeling is verdeeld in drie fasen (inductie, consolidatie en onderhoud). De gebruikelijke inductietherapie is amfotericine B, met of zonder flucytosine, gedurende 14 dagen, gevolgd door fluconazol gedurende 8 weken tijdens de consolidatiefase. Therapie tijdens de onderhoudsfase is continu fluconazol totdat de patiënt met succes een kuur van initiële therapie heeft voltooid, geen tekenen en symptomen van cryptokokkose heeft, en een gedocumenteerde aanhoudende stijging van het CD4 aantal heeft (meer dan 200 cellen/uL gedurende meer dan 6 maanden).

Cytomegalovirus Infectie. Cytomegalovirus is een veel voorkomende ziekteverwekker die in de late stadia van HIV-infectie voorkomt, meestal bij patiënten met een CD4-celaantal van minder dan 50/uL. Het kan gepaard gaan met gedissemineerde of gelokaliseerde eindorgaanaandoeningen. Vele organen kunnen hierbij betrokken zijn, waaronder het netvlies, het maagdarmkanaal en het zenuwstelsel. Cytomegalovirus dringt slechts zelden de longen binnen bij patiënten met HIV-infectie. De behandeling bestaat uit het gebruik van ganciclovir inductie gevolgd door onderhoudstherapie. Bij patiënten die ganciclovir niet verdragen of bij wie de dosisbeperkende toxiciteit optreedt, zijn foscarnet en cidofovir gebruikt. De duur en het type van de behandeling hangen af van het specifieke betrokken orgaansysteem.

Mycobacterium avium Complex Infectie. Gedissemineerde Mycobacterium avium (MAI) complex-infectie komt vaak voor bij patiënten met HIV-infectie in een gevorderd stadium en een CD4-celaantal van minder dan 50/uL. Wekelijkse azithromycine is de standaardbehandeling voor MAI-profylaxe. Symptomen zijn koorts, gewichtsverlies, hepatosplenomegalie, malaise en buikpijn. De diagnose wordt meestal bevestigd door de ziekteverwekker uit steriel weefsel (meestal bloed) te halen. De behandeling bestaat uit een combinatie van een macrolide en ethambutol met of zonder rifampine.

Pneumocystis jiroveci Pneumonie. Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP) blijft de meest voorkomende AIDS-afhankelijke ziekte en doodsoorzaak bij patiënten met AIDS. De diagnose moet worden overwogen bij elke patiënt met een CD4-celaantal van minder dan 200/uL die koorts, droge hoest en dyspneu heeft die zich gedurende enkele dagen of weken ontwikkelt. De röntgenfoto van de borst toont meestal bilaterale interstitiële infiltraten, maar de bevindingen kunnen variëren van een normaal beeld tot consolidatie of een pneumothorax. De diagnose wordt gesteld door zilverkleurig onderzoek van opgewekt sputum of een bronchoscopisch monster dat karakteristieke cysten vertoont. Een 3 weken durende kuur van trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) is de standaardbehandeling. Corticosteroïden zijn vereist voor patiënten met aanwijzingen voor hypoxie (arteriële bloed PO2 van minder dan 70 mm Hg of een alveolaire-arteriële gradiënt van meer dan 35 mm Hg) en moeten tijdens de gehele kuur worden toegediend. Dagelijkse TMP-SMX is de medicatie van keuze voor profylaxe tegen PCP wanneer een patiënt een CD4 telling heeft van minder dan 200/ul.

Toxoplasmose. Toxoplasmose treedt bijna altijd op als reactivatieziekte bij patiënten met HIV-infectie en treedt meestal op wanneer het CD4-celaantal lager is dan 100/uL. Bijkomende bevindingen zijn koorts, neurologische stoornissen, en een MRI die ringvergrotende laesies laat zien. Sulfadiazine plus pyrimethamine en folinezuur worden aanvankelijk gegeven. Dagelijkse TMP-SMX is de standaard profylaxe voor toxoplasmose.

Behandeling van HIV-infectie

Het U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) en de International AIDS Society-USA (IAS-USA) werken regelmatig de richtlijnen bij voor het gebruik van antiretrovirale therapie bij patiënten met HIV-infectie.

De doelen van antiretrovirale therapie zijn het verlengen van het leven, het voorkomen van vernietiging of het mogelijk maken van reconstitutie van het immuunsysteem, het voorkomen van opportunistische infecties, en het bieden van een betere kwaliteit van leven door het verminderen van HIV-gerelateerde symptomen. Effectieve therapie is erop gericht de viral load van HIV RNA te verlagen tot minder dan 50 kopieën/mL. Zulke drastische verlagingen van de viral load verbeteren de prognose, minimaliseren de ontwikkeling van resistentie, en verlengen de duur van de antiretrovirale respons.

Het meest geschikte moment om te beginnen met de behandeling van patiënten met HIV-infectie is een punt van grote discussie. In de huidige richtlijnen wordt aanbevolen met antiretrovirale therapie te beginnen bij patiënten met een AIDS-kwaal in de voorgeschiedenis of een CD4-celaantal van minder dan 350/uL. Sterke aanwijzingen uit klinische studies suggereren dat behandeling van patiënten met een AIDS-afhankelijke ziekte en een CD4-celaantal van minder dan 200/uL de overleving verbetert en de ziekteprogressie vermindert. De richtlijnen zijn onlangs gewijzigd om de aanbeveling op te nemen om alle patiënten met HIV-infectie te behandelen, ongeacht hun CD4-celaantal, die aanwijzingen hebben voor HIV-nefropathie of hepatitis B co-infectie die behandeling vereist, of die zwanger zijn.

Antiretrovirale Middelen. Vijfentwintig antiretrovirale middelen zijn momenteel goedgekeurd voor de behandeling van HIV-infectie. Er zijn zes verschillende klassen antiretrovirale middelen toegelaten. Het gaat om nucleoside/nucleotide reverse transcriptase remmers (NRTI’s), non-nucleoside reverse transcriptase remmers (NNRTI’s), proteaseremmers, fusieremmers, integraseremmers en co-receptorantagonisten. NRTI’s zijn nucleoside-nucleotide-analogen en werken als ketenafsluiters die de transcriptie van viraal RNA in DNA belemmeren. De NNRTI’s remmen de reverse transcriptase door zich aan het enzym te binden. Proteaseremmers belemmeren de verpakking van virusdeeltjes tot een volgroeid virus dat uit de cel kan loslaten en andere lymfocyten productief kan infecteren. De fusieremmers belemmeren de membraanfusie van HIV met T-cellen, waardoor een van de belangrijkste stappen bij binnendringing wordt verhinderd. Coreceptorantagonisten blokkeren een tweede belangrijke stap bij het binnendringen door binding aan de chemokinereceptoren (CCR5 of CXCR4), en integraseremmers voorkomen incorporatie van viraal DNA in het genoom van de gastheercel. Aanbevolen eerstelijnsregimes omvatten twee NRTI’s plus ofwel een NNRTI of een proteaseremmer.

Resistentietests. Twee soorten resistentietests, genotype en fenotype, worden in de klinische praktijk gebruikt. Genotypetests identificeren mutaties in reverse transcriptase- en protease-genen. Fenotypetests meten het vermogen van HIV om te groeien in aanwezigheid van verschillende concentraties antiretrovirale geneesmiddelen. Bij deze procedure worden de gensequenties van de patiënt gerecombineerd met een HIV-kloon in het laboratorium en wordt de replicatie van het virus in verschillende medicijnconcentraties gemeten. Resistentietests worden aanbevolen voor patiënten die een acute HIV-infectie ontwikkelen (binnen 6 tot 12 maanden na virusoverdracht), patiënten die aan de voorschriften voldoen en geen baat hebben bij een adequate therapie, en niet-behandelde patiënten met een chronische HIV-infectie.