AMAROS trial: radiotherapy versus lymph node dissection in breast cancer

ASCO 2013

AMAROS trial: radiotherapy versus lymph node dissection in breast cancer

Dr Robert Mansel – Cardiff University, UK

We presenteerden de AMAROS trial die de vergelijking is tussen radiotherapie in de oksel en chirurgie bij een patiënt die een positieve schildknoop heeft. Dit is een langverwachte studie, een grote studie en voorheen hadden we slechts zeer kleine studies, zodat we niet wisten of radiotherapie voor de positieve verklikkerknoop echt kon werken. Dit onderzoek heeft dus duidelijk aangetoond dat radiotherapie bij borstkanker net zo goed werkt als chirurgie wat betreft het onder controle houden van de ziekte in de oksel. Het heeft dus grote gevolgen omdat het betekent dat patiënten niet meer geopereerd hoeven te worden als ze een positieve verklikkerknoop hebben.

Er zijn 4.800 patiënten bij betrokken en zij werden gerandomiseerd als ze een positieve verklikkerknoop hadden, dus het is een subgroep van de 4.800, en zij werden vervolgens gerandomiseerd naar ofwel radiotherapie, die zeer zorgvuldig werd gecontroleerd, ofwel chirurgie in Europese centra. We ontdekten dat de controle van de ziekte in de oksel gelijkwaardig was, met andere woorden radiotherapie was net zo goed als chirurgie. Omdat op dit moment de standaardbehandeling meer chirurgie is, betekent dit dat radiotherapie kan worden gebruikt in plaats van chirurgie, je hoeft niet terug te gaan.

De andere zeer belangrijke bevinding was de bijwerkingen, omdat chirurgie eigenlijk meer lymfoedeem, meer zwelling van de arm, liet zien en dit is duidelijk van groot belang voor patiënten. Dus bij chirurgie na één, drie en vijf jaar was er meer zwelling van de arm dan bij radiotherapie. Het enige dat toenam bij radiotherapie was wat meer bewegingsstijfheid in de arm, maar dat verdween na vijf jaar en er was geen verschil tussen chirurgie en radiotherapie na vijf jaar.

Wat denkt u dat de klinische implicaties zouden moeten zijn?

Ik denk dat ze erg groot zijn en ook economisch erg groot, omdat het in principe betekent dat patiënten niet meer terug hoeven naar de operatiekamer voor meer operaties, dus dat zal operatietijd besparen. Tegelijkertijd zullen patiënten minder morbiditeit en minder bijwerkingen krijgen, dus ook dat is een grote besparing voor de gezondheidszorg. In feite kwam lymfoedeem half zo vaak voor bij axillaire radiotherapie in vergelijking met chirurgie en lymfoedeem is duur om te behandelen omdat het een levenslange aandoening is.

Wordt dit ook in andere landen toegepast?

Het is een gevolg van de Z11, de Amerikaanse proef waarbij chirurgie werd toegepast versus niets, of men denkt niets, in de axilla, maar die patiënten hadden, net als de AMAROS patiënten, ook veel systemische therapie dus dat heeft enig effect op de axillaire ziekte. Maar er zijn een aantal problemen rond Z11, in die zin dat er te weinig kracht voor was en dat de bestralingsschema’s niet zo goed gecontroleerd werden. Men vreest dus dat in Z11 het goede effect van niets meer doen wel eens een bijproduct van de radiotherapie zou kunnen zijn geweest. Met andere woorden, je zou kunnen aanvoeren dat Z11 misschien gewoon een pilot was voor AMAROS, maar in AMAROS weten we wel waar de radiotherapie is gegeven en wat de doses waren. Het probleem in Z11 is dat de bestralingsprotocollen aan de instelling werden overgelaten, ze werden niet door de proef vastgesteld.

Wat zijn de kostenimplicaties en zal dit geld besparen?

Ja dat kan, want je zult zeker besparen op de tijd in de operatiekamer en op de bezetting van het operatiebed. Als je radiotherapie gebruikt in plaats van chirurgie, zal het aantal bestralingen toenemen, maar deze groep patiënten krijgt toch al radiotherapie, dus het is gewoon een verschil in het planningssysteem. Je hoeft eigenlijk geen mensen aan radiotherapie te onderwerpen die dat niet zouden krijgen, want beide studies, Z11 en AMAROS, zijn hoofdzakelijk patiënten met borstbehoud die toch al bestraling van de borst zouden krijgen.