Ameloblastisch carcinoom bij een 2-jarig kind: A Case Report and Review of the Literature

Abstract

Ameloblastisch carcinoom (AC) is een zeldzame maligne odontogene tumor bij pediatrische patiënten, slechts 22 gevallen zijn gerapporteerd in de literatuur sinds 1932. Wij presenteren een uiterst zeldzaam geval waarin AC optrad bij een 2-jarig meisje, dat een tumor had in de rechter onderkaak. Radiografische bevindingen toonden een multiloculaire, slecht gedefinieerde, en gemengde radiolucent-radiopaak laesie in de regio van tanden #84 tot #85, met bot- en tandwortelresorptie. Computertomografie toonde buccale cortexvernietiging, tumorinfiltratie van weke delen, en vergrote knopen. Een incisiebiopsie toonde histomorfologische kenmerken van AC. Immunohistochemische analyse toonde een positief resultaat voor Cytokeratine (CK) 19 en overexpressie van p53 en Ki67. De patiënt onderging een rechter hemimandibulectomie en een halsdissectie. De uiteindelijke pathologie was in overeenstemming met de oorspronkelijke diagnose van AC. De patiënt vertoonde geen tekenen van recidief of metastase binnen 2 jaar postoperatief. Gezien de zeldzaamheid van deze ziekte en de leeftijd van de patiënte, vormt dit verslag een waardevolle bijdrage tot de huidige literatuur.

1. Inleiding

Ameloblastisch carcinoom, voor het eerst beschreven door Elzay in 1982, is een zeldzaam, maligne type odontogene tumor . AC heeft kenmerken van zowel ameloblastoom als carcinoom, onafhankelijk van de aanwezigheid van metastase; het moet worden onderscheiden van maligne (metastaserende) ameloblastoom (MA), die benigne histologische verschijning van ameloblastoom vertoont in primaire en metastatische laesies . In 2005 werd AC in de classificatie van odontogene tumoren van de Wereldgezondheidsorganisatie opgenomen als een kwaadaardige tumor, op een wijze die vergelijkbaar is met die voor MA. In de meest recente classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (2017) werd MA echter geherclassificeerd als een goedaardige odontogene tumor, terwijl AC nog steeds wordt beschouwd als een zeldzame en zeer kwaadaardige odontogene tumor .

AC betrekt de onderkaak vaker dan de bovenkaak. Het treft meestal volwassen mannen. Er zijn echter enkele pediatrische gevallen gemeld, met een minimumleeftijd van 4 jaar. In dit rapport beschrijven we een 2-jarig meisje dat werd gediagnosticeerd met ameloblastisch carcinoom rechts in de onderkaak.

2. Casusbeschrijving

Vóór de publicatie van dit artikel werd schriftelijke toestemming van de moeder van de patiënte verkregen.

Een 2-jarig meisje presenteerde zich met een pijnlijke massa in de rechter onderkaak, die 1 maand tevoren was verschenen. Haar eerste onderzoek werd uitgevoerd in een lokaal ziekenhuis, en de initiële diagnose was gingivitis. Instructies voor mondhygiëne en antibiotica werden voorgeschreven. Een week later bleef de massa in omvang toenemen en veroorzaakte pijn en koorts; daarom werd het meisje opgenomen op de afdeling kaakchirurgie van het Hanoi National Hospital of Odonto-Stomatology, Hanoi, Vietnam.

Klinisch onderzoek onthulde een massa in het rechterlichaam van de onderkaak die zich uitstrekte van de commissuur van de lip tot de hoek van de onderkaak. De massa was ongeveer cm groot en pijnlijk bij palpatie. Geen teken van lip paresthesie gerelateerd aan de massa werd gedetecteerd, en de huid erboven was normaal van kleur en textuur. De submandibulaire lymfeklieren waren palpabel, gevoelig maar pijnloos, en beweeglijk. De mondopening was normaal. Intraoraal onderzoek toonde een zwelling in de regio van de tanden #83 tot #85, die de rechter buccale sulcus wegdrukte. Mobiliteit en verplaatsing van de tanden #84 en #85 werden waargenomen. De laesie was zacht van consistentie en pijnlijk bij intraorale palpatie. Het bovenliggende slijmvlies vertoonde overgroei (over de kroon van nr. 85), een rode kleur en een verzwerend uitzicht.

2.1. Radiografische bevindingen

Orthopantomografie toonde een multiloculaire, gemengd radiolucente, en radiopake laesie met een slecht gedefinieerde grens die de regio van tanden #84 en #85 aantastte. De lamina dura, de wortels van #84 en #85, en de furcatie van #84 waren geresorbeerd (Figuur 1). Axiale en coronale computertomografie onthulde een slecht gedefinieerde laesie in het rechter lichaam van de onderkaak. De tumor had de buccale cortex vernietigd en infiltreerde in de weke delen; reactieve lymfeklieren kunnen worden waargenomen. De linguale cortex was gedeeltelijk beschadigd (figuur 2). Computertomografie van de borst toonde geen metastatische afzettingen.

Figuur 1

Orthopantomograaf die de aanwezigheid toont van een slecht gedefinieerde, gemengde radiolucent-radiopaque laesie waarbij de regio #84 tot #85 betrokken is. Bot en wortel resorptie kan worden waargenomen (rode pijl).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.2. Biopsie en histologische bevindingen

Incisiebiopsie werd uitgevoerd in het intraorale vestibule, waar de laesie was doorgedrongen. Histologisch onderzoek toonde vellen en nesten van odontogeen epitheel gescheiden door fibreus weefsel met ontstekingsinfiltratie en stellate reticulum-achtige structuur. De perifere cellen van de nesten leken op preameloblasten met kubusvorm en polarisatie van de kernen (Figuur 3(a)). Gedifferentieerde gebieden vertoonden cytologische kwaadaardige cellen met verhoogde nucleocytoplasmatische ratio en hyperchromatische kernen; weinig mitotische figuren waren aanwezig (figuur 3(b)). Histomorfologische analyse toonde een agressief type van ameloblastoom, suggestief voor AC.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Immunohistochemische kleuringen werden uitgevoerd met CK19, Ki67, en p53. Het ameloblastisch epitheel vertoonde een positieve reactiviteit voor CK19 (figuur 3(c)). Een hoog proliferatieniveau van het neoplasma werd bevestigd door verhoogde expressie van Ki67 en p53 (Figuren 3(d) en 3(e)).

Gebaseerd op deze bevindingen, was de uiteindelijke diagnose ameloblastisch carcinoom.

2.3. Surgery

The patient underwent right hemimandibulectomy, extending from the distal aspect of #71 to the angle of the right mandible, with safe osseous margins of 2 cm on each side of the tumor. Het omliggende weefsel werd ook weggesneden. Complete supraomohyoide hals dissectie werd uitgevoerd aan de rechterkant, gecombineerd met excisie van de rechter submandibulaire klier. De patiënt herstelde zonder problemen, en de wond genas goed na de operatie. Het histopathologisch onderzoek van de resectiespecimens werd uitgevoerd, en de diagnose van de primaire tumor was consistent met de initiële diagnose van AC. De positieve submandibulaire lymfeklieren werden geïdentificeerd, en het microscopisch onderzoek van de lymfeklieren toonde diffuse infiltratie van neoplastische cellen (figuur 4). De submandibulaire speekselklier was niet betrokken (gegevens niet weergegeven).

(a)

(b)

(a)
(b)

2.4. Follow-Up

De patiënte kwam regelmatig terug voor follow-up. Klinisch en radiografisch onderzoek op 2 jaar postoperatief toonde geen teken van recidief of metastase (figuur 5).

Figuur 5

Foto’s van de patiënt op 2 jaar postoperatief.

3. Discussie

AC wordt beschouwd als een zeldzaam, kwaadaardig neoplasma van odontogene oorsprong. Patiënten van verschillende leeftijden kunnen worden getroffen, maar de ziekte komt het vaakst voor in het vierde decennium van het leven. Bovendien komt het vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en de onderkaak is vaker aangetast dan de bovenkaak.

AC heeft een aantal gemeenschappelijke klinische kenmerken met ameloblastoom, zoals een massa in de kaak, resorptie van bot, en mobiliteit van de tanden. Het gedrag is echter agressiever, inclusief snelle groei, pijn, perforatie van de corticale plaat, infiltratie van weke delen, en/of paresthesie van de onderlip. Betrokkenheid van de lymfeknopen is gemeld als een dominant teken van metastasering . De radiografische kenmerken van AC zijn vergelijkbaar met die van ameloblastoom: uniloculaire of multiloculaire radiolucente laesies met lamina dura en resorptie van de tand apex. AC kan echter focale radiopaciteiten, dystrofische calcificatie, en een slecht gedefinieerde laesiegrens vertonen.

Histologische kenmerken, zoals cytologische atypie en verhoogde mitotische cijfers, zijn belangrijke criteria voor het onderscheiden van AC van ameloblastoom. Bij de beoordeling van een carcinoom in de kaak moet eerst de metastase of invasie van het bot door neoplasma uit aangrenzend weefsel of de paranasale sinus worden uitgesloten, evenals metastase in de kaak door viscerale tumoren . De eerste overweging bij de differentiële diagnose van AC is primair intra-sseus carcinoom. Naast epidemiologische en klinische verschillen, omvatten histologische kenmerken van primair intraossaal carcinoom in vergelijking met AC minder differentiatie en een gebrek aan keratinisatie. Plaveiselcelcarcinoom dat ontstaat in de bekleding van een odontogene cyste is een andere potentiële differentiële diagnose, maar het histologische uiterlijk lijkt meer op dat van plaveiselcelcarcinoom in de mond.

Er zijn enkele immunohistochemische markers geïdentificeerd die correleren met de diagnose van AC. In ons rapport wordt immunohistochemie gebruikt voor het interpreteren van de tumoroorsprong en het biologische gedrag. CK19 expressie wordt gedetecteerd in het epitheel van de tandkiem, dus is het een goede marker voor odontogene cysten en tumoren, zoals ameloblastoma. Ki67 is een nucleair eiwit dat wordt gepresenteerd in cellulaire proliferatie. De immuno-expressie van Ki67 wordt beschouwd als een prognostisch instrument om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren. p53, bekend als tumorsuppressorgen, speelt een belangrijke rol bij DNA-reparatie en apoptose-initiatie. De accumulatie van p53 is in verband gebracht met verhoogde celproliferatie en kwaadaardige transformatie. In de studie van Martínez et al. waarin histologische en immunohistochemische kenmerken van ameloblastoma en AC werden vergeleken, suggereerden zij dat zowel Ki67 als p53 goede markers van maligniteit zouden kunnen zijn.

Er is weinig informatie beschikbaar over AC bij pediatrische patiënten. Een overzicht van de literatuur van 1932 tot 2019 onthulde 22 gevallen bij pediatrische patiënten, voor wie leeftijd, geslacht, locatie, klinische verschijnselen, behandeling, follow-up, recidief, en metastasestatus werden verzameld . Enkele details waren echter niet beschikbaar (tabel 1). De leeftijd van de patiënten varieerde van 4 tot 17 jaar, met een gemiddelde van 12,98 jaar; de man-vrouw verhouding was 3 : 1. In totaal 64% van de patiënten had AC in de onderkaak. Zwelling was het eerste symptoom bij 64% van de patiënten; andere symptomen waren pijn, dysphonia en trismus. Chirurgie werd uitgevoerd bij 17 van de 22 patiënten; drie patiënten werden behandeld met zowel chirurgie als radiotherapie vanwege de betrokkenheid van de chirurgische marges. Bij één patiënt werd alleen chemotherapie toegediend. Bij 4 patiënten waren de details van de behandeling niet duidelijk vóór 1979. De follow-up duur varieerde van 0,5 tot 24 jaar (gemiddeld 6,4 jaar). In het overzicht stelden we vast dat recidief na een verlengd interval, van 1 tot 16,3 jaar na de behandeling, optrad en werd vastgesteld bij 24% van de patiënten. Metastase werd vastgesteld bij acht patiënten (1 bot, 1 lymfeklier, 1 long, en 5 patiënten met multipele metastasen). Zes van de 22 patiënten (27,3%) zouden zijn overleden; vier van hen hadden metastase.

Niet vermeld Geval Auteurs Leeftijd (j) Geslacht Plaats Initiële verschijnselen Behandeling Volgup (mo) Metastase/recidief Dood/levend 1 Spring (1932) 5 Mannelijk Mandelijk Niet vermeld 168 Bone Dead 2 Villa (1958) 17 Mannelijk Mandelijk Zwervend Niet vermeld 0 Levend 3 Herceg en Harding (1972) 9 Mannelijk Mandelijk Niet vermeld Niet vermeld 121 Long+lever+lymfeklier Dood 4 Höltje en Donath (1977) 4 Mannelijk Mandelijk Niet vermeld Niet vermeld 36 Dood 5 Krempien et al. (1979) 5.5 Mannelijk Maxilla Zwelling chirurgie 144 Long Alive 6 Nadimi et al. (1986) 15 Vrouwelijk Maxilla Niet vermeld Geopereerd 0 Leeft 7 Corio et al. (1987) 15 Mannelijk Maxilla Zwelling chirurgie 12 levend 8 Corio et al. (1987) 17 Mannelijk Mandelijk Pijn, zwelling, dysfonie operatie 12 terugkeer levensduur 9 Hall et al. (2007) 15 Mannelijk Maxilla Swelling Surgery 196 Recurrence Alive 10 Hall et al. (2007) 16 Mannelijk Maxilla Zwelling chirurgie 288 Alive 11 Hall et al. (2007) 7 Female Maxilla Swelling Surgery 119 Recurrence Alive 12 Hall et al. (2007) 17 Vrouwelijk Mandelijk Zwelling operatie 122 terugkeer doden 13 Yazici et al. (2008) 10 Mannelijk Maxilla Zwelling Greep+radiotherapie 6 Alive 14 Reid-Nicholson et al. (2009) 15 Mannelijk Zwelling operatie Niet vermeld Lymfeknoop Niet vermeld 15 Cherry et al. ( 16 Mannelijk Mandelijk Zwervend, pijn chirurgie+radiotherapie niet vermeld hersenen+longen leeft 16 Ndukwe et al. (2010) 16 Mannelijk Mandelijk Niet vermeld chirurgie Niet vermeld Niet vermeld 17 Ndukwe et al. (2010) 16 Vrouwelijk Mandelijk Niet vermeld chirurgie Niet vermeld 18 Devenney-Cakir et al. (2010) 16 Mannelijk Mandelijk Zwervend, trismus chirurgie+radiotherapie 48 hersenen+longen levend 19 Horváth et al. (2012) 8 Vrouwelijk Mandelijk Pijn Chemotherapie 8 Long+been Dood 20 Yoshioka et al. (2013) 17 Mannelijk Zwelling operatie 39 Long+recidief Dood 21 Sozzi et al. (2014) 14 Mannelijk Maxilla Zwelling operatie 24 Levensduur 22 Fahradyan et al. (2019) 15 Mannelijk Mandelijk Zwelling operatie 30 Alive

Tabel 1

Gepubliceerde pediatrische gevallen van AC (1932 tot 2019).

De behandeling van AC blijft controversieel, maar chirurgische resectie wordt altijd aanbevolen. En bloc verwijdering van de kaak met 2 cm normale botmarge is geïndiceerd om een ziektevrije status te verzekeren. Deze benadering resulteert in een recidiefpercentage van minder dan 15%. Cervicale dissectie moet worden overwogen wanneer er tekenen zijn van lymfekliermetastase. Postoperatieve radiotherapie en chemotherapie kunnen nuttig zijn; de resultaten van deze therapieën zijn echter niet goed gedocumenteerd.

Dit rapport lijkt de jongste patiënt met AC te beschrijven die tot nu toe in de literatuur is gemeld. Het kind had een snel groeiende en agressieve laesie, met botvernietiging en vermoedelijke lymfekliermetastase. De diagnose was gebaseerd op histopathologische en immunohistochemische kenmerken, waaronder ameloblastische differentiatie, nucleair pleomorfisme, mitotische figuren, en positieve reactiviteiten met specifieke immunomarkers. De behandelingen bestonden uit segmentale mandibulectomie (met veilige benige marges van 2 cm) en hals dissectie. Er werd geen adjuvante therapie toegepast. Regelmatige controles werden elke 3 maanden uitgevoerd, en de lange-termijn prognose voor deze patiënt is naar verwachting goed.

4. Conclusie

Tot op heden is AC nog steeds een zeldzame, zeer kwaadaardige odontogene tumor, met een 5-jaars overlevingskans van minder dan 70%. Uitzaaiingen naar de long, lever, lymfeklieren, botten en hersenen zijn de doodsoorzaken en kunnen 0,5 tot 14 jaar postoperatief optreden. Daarom zijn radicale behandeling en zorgvuldige follow-up op lange termijn essentieel, en moet voldoende tijd worden overwogen vóór de reconstructie vanwege de mogelijkheid van tumorrecidief.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.