American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

In dit nummer van het tijdschrift rapporteerden Semler en collega’s (blz. 273-280) het effect van apneuze oxygenatie met 15 L/min nasale canulezuurstof op de laagste zuurstofsaturatie tijdens de intubatieprocedure (1).

De auteurs voerden een gerandomiseerde trial uit op een medische intensive care-afdeling (ICU), waarbij 150 patiënten werden opgenomen. In de gebruikelijke zorggroep en in de apneu-zuurstofgroep werden respectievelijk 73 en 77 patiënten geïncludeerd. De toediening van 15 L/min nasale canule zuurstof in de apneische oxygenatie groep werd niet geassocieerd met een significant lagere daling van de arteriële zuurstofsaturatie (van 92% in de apneische oxygenatie groep tot 90% in de gebruikelijke zorg groep ). De auteurs concludeerden dat apneische oxygenatie de laagste arteriële zuurstofsaturatie tijdens intubatie bij kritisch zieke patiënten niet verhoogt in vergelijking met gebruikelijke zorg.

In 1959 rapporteerde één studie over acht patiënten die gepland waren voor kleine operaties die werden geïntubeerd en verlamd om ademhaling te voorkomen (2). Pure zuurstof werd toegediend in de endotracheale buis. De patiënten verhoogden drastisch hun kooldioxidespanning (tot 250 mm Hg) en ontwikkelden respiratoire acidose (tot een pH van 6,72), terwijl de zuurstofverzadiging op 100% bleef. Terwijl de kooldioxidespanning afhangt van de minuutventilatie, hangt de oxygenatie af van de positieve end-expiratoire druk (PEEP) en de Fio2. Het gebruik van apneuze oxygenatie tijdens de intubatieprocedure in IC’s zou tot doel hebben het optreden van ernstige hypoxemie en de daarmee gepaard gaande complicaties (3), zoals hartstilstand (4), te verminderen. Als niet-invasieve beademing kan worden gebruikt om de preoxygenatie te verbeteren (5, 6), moet het masker tijdens de laryngoscopie worden afgedaan en wordt de patiënt tijdens de procedure van zuurstof beroofd. Apneuze oxygenatie verlengde de tijd tot ernstige desaturatie tijdens de intubatieprocedure bij acuut longletsel in een experimentele studie bij biggen (7). Miguel-Montanes en collega’s (8) vergeleken 3 minuten preoxygenatie met behulp van een gezichtsmasker met een niet-rebreathing zakreservoir met 60 L/min high-flow nasale canule zuurstof bij patiënten met milde tot matige hypoxemie. Met het gezichtsmasker was de mediane laagste zuurstofsaturatie zoals gemeten door pulsoximetrie tijdens intubatie 94% versus 100% met zuurstof met hoge flow.

In tegenstelling tot de positieve effecten van zuurstof met hoge flow nasale canule gerapporteerd in de studie van Miguel-Montanes en collega’s (8) op de preventie van zuurstofdesaturatie tijdens intubatie, rapporteerden Vourc’h en collega’s (9) geen vergelijkbare resultaten. Zij vonden geen verschil op de laagste arteriële zuurstof tijdens intubatie bij hypoxemische patiënten tussen 60 L/min zuurstof met hoge flow uit een neuscanule en 4 minuten preoxygenatie met een gezichtsmasker (92% vs. 90%; P = 0,44). Tot slot, van deze drie gerandomiseerde studies (1, 8, 9) die apneale oxygenatie tijdens tracheale intubatie evalueerden, rapporteerde slechts één studie (8) superioriteit met hoge-flow nasale canule zuurstof, en twee studies (1, 9) toonden geen significant verschil tussen de preoxygenatie apparaten. De discrepanties tussen de resultaten van deze drie studies (1, 8, 9) kunnen hoofdzakelijk worden verklaard door de zuurstofstroom die werd gebruikt voor de apneische oxygenatiegroep (van 15 tot 60 L/min) en de verschillende onderzochte populaties wat hypoxemie betreft. De doeltreffendheid van apneische oxygenatie hangt vooral af van de geleverde Fio2, de zuurstofstroom, de positie van de patiënt en de graad van hypoxemie. Zuurstoftherapie met hoge flow genereert een flow-afhankelijke positieve luchtwegdruk die extubatiefalen zou kunnen voorkomen in vergelijking met Venturi-masker (10). In de huidige studie werd zuurstof echter toegediend via een neuscanule met een flow van 15 L/min, wat geen positieve luchtwegdruk mogelijk maakt (11). Zoals Semler en collega’s (1) in hun bespreking suggereren, zou een verhoging van de zuurstofstroom van 15 tot 60 L/min de apneische oxygenatie kunnen verbeteren. Bovendien was de positie van de onderkaak niet gestandaardiseerd, terwijl subluxatie van het temporomandibulaire gewricht tijdens de preoxygenatie de zuurstofdiffusie zou kunnen verbeteren door de luchtweg vrij te maken, de tong in een ventrale positie te verplaatsen en zo de oropharyngeale ruimte te vergroten (12). Bovendien werd het sluiten of openen van de mond tijdens de preoxygenatie niet gespecificeerd, terwijl het PEEP-effect alleen significant is wanneer de mond gesloten is (11). Evenmin was de positie van de patiënt tijdens de preoxygenatie gestandaardiseerd, hetgeen de duur van nonhypoxische apneu na anesthesie-inductie beïnvloedt. Evenzo werd de keuze van de hulpmiddelen voor preoxygenatie, zoals gerapporteerd in tabel 1 van Semler en collega’s (niet-rebreathermasker, bilevel positieve luchtwegdruk, bag-valve maskerbeademing, standaard neuscanule) overgelaten aan het oordeel van de artsen. Dit is ook een verstorende factor, aangezien is aangetoond dat niet-invasieve beademing bij hypoxemische patiënten de laagste zuurstofsaturatie tijdens de intubatieprocedure verhoogt (5).

In de studie van Semler en collega’s (1) was de laagste zuurstofsaturatie 91% in de gebruikelijke zorggroep versus 92% in de apneu-oxygenatiegroep. In de literatuur wordt gemeld dat de laagste zuurstofsaturatie tijdens de intubatieprocedure van hypoxemische patiënten tussen 80 en 85% ligt (5, 13). Apneuze oxygenatie zou vooral voor deze specifieke populatie van hypoxemische patiënten van voordeel kunnen zijn. Verder werden patiënten bij wie een specifiek laryngoscopieapparaat vereist was, zoals een videolaryngoscoop (14, 15), uitgesloten. In deze populatie die het risico loopt op moeilijke intubatie, zou apneuze oxygenatie ook zeer relevant kunnen zijn, gezien de mogelijk langere duur van intubatie die gepaard gaat met een verhoogde incidentie van hypoxemie. Er zij op gewezen dat hypoxemie op zich een factor is van moeilijke intubatie (13) en daarmee gepaard gaande complicaties.

Er zij op gewezen dat een belangrijke beperking van de studie het ontbreken van een geblindeerde opzet is. Beoordelaars van de zuurstofsaturatie zouden beïnvloed kunnen zijn door hun eigen mening. Een andere beperking, die ook verband houdt met de opzet, is het aantal proefpersonen dat nodig is, uitgaande van een optimistische hypothese van een verschil van 4,6% tussen de groepen. Aangezien de saturatie bij gebruikelijke zorg 91% was, had de gemiddelde laagste zuurstofsaturatie in de apneische oxygenatiegroep 96% moeten zijn, wat zeer hoog is voor een intubatie die wordt uitgevoerd op een ICU (13).

Concluderend, de studie van Semler en collega’s (1) is een gerandomiseerde niet-geblindeerde studie die aantoont dat er geen verschil is tussen apneische oxygenatie met een flow van 15 L/min nasale canulezuurstof en gebruikelijke zorg wat betreft de laagste zuurstofsaturatie die wordt ervaren door niet-geselecteerde kritisch zieke volwassenen die endotracheale intubatie ondergaan. Het effect van apneuze oxygenatie tijdens de intubatieprocedure op de ICU zou nu interessant kunnen worden beoordeeld in een specifieke populatie van hypoxemische patiënten, die in het bijzonder risico lopen op zuurstofdesaturatie. Er moet ten minste 60 L/min zuurstof met hoge flow uit de neuscanule worden toegediend om een hogere Fio2 met een matig niveau van PEEP mogelijk te maken.