American Journal of Respiratory Medicine – Volume 19, Issue 4 – December 2019

Original Articles

Asbestos Exposure in Cases of Pleural Mesothelioma in the Argentine Republic

Abstract

Inleiding: Pleurale mesothelioom is een zeldzame tumor met een hoge graad van kwaadaardigheid. Het wordt beschouwd als een beroepsziekte die zich parallel met het industriële gebruik van asbest heeft ontwikkeld. In Argentinië werd het gebruik van asbest in 2003 verboden. Het doel van deze studie is de klinische en diagnostische kenmerken en de behandeling van pleuraal mesothelioom te kennen en de kenmerken van asbestblootstelling te bepalen in 40 gevallen van mesothelioom in verschillende regio’s van de Argentijnse Republiek.
Materialen en Methoden: Het betreft een beschrijvende, multicenter studie. Ziekenhuizen uit Buenos Aires, Tucumán, Córdoba en Rosario namen deel aan deze studie van januari 2013 tot januari 2015. Klinische gegevens werden geregistreerd in een medisch formulier, en de geschiedenis van milieu-, huishoudelijke en beroepsmatige blootstelling werd geregistreerd in een blootstellingsformulier. Elke deelnemer werd geclassificeerd als: blootgesteld, niet blootgesteld of onbekend. De patiënt werd als “blootgesteld” beschouwd als hij/zij ten minste één van de drie soorten blootstelling had geïdentificeerd: beroepsmatige blootstelling, blootstelling in het milieu of thuis.
Resultaten: 40 gevallen van pleuraal mesothelioom werden geanalyseerd, waarvan 55% mannen waren. In 75% van de gevallen was er sprake van ten minste één blootstelling aan asbest; 7,5% ontkende elk mogelijk type blootstelling en in 17,5% was de blootstelling onbekend. De waarschijnlijkheid van blootstelling was: 57,5% milieu, 60% huiselijk en 37% beroepsmatig. Er was een groter statistisch significant aandeel mannen met beroepsmatige blootstelling.
Conclusie: De bijdrage van dit werk berust op de informatie over de verschillende soorten van asbestblootstelling in gevallen van pleuraal mesothelioom in de Argentijnse Republiek.

Key woorden: Asbest; Mesothelioom; Beroepsziekte; Argentijnse Republiek.

Inleiding

Mesothelioom, een zeldzame neoplasie die moeilijk te diagnosticeren en zeer agressief is, ontstaat voornamelijk in de mesotheelcellen van het borstvlies, het buikvlies en, minder vaak, het pericardium of de tunica vaginalis van de testikels.1 De ziekte wordt beschouwd als een beroepsziekte die zich parallel met het industriële gebruik van asbest heeft ontwikkeld, een genotoxische stof die schade aan het DNA kan veroorzaken, althans gedeeltelijk door het vrijkomen van vrije radicalen.2 De asbestvezels zijn ijzer-, natrium- en magnesiumhydraatsilicaten die in fijne vezels voorkomen. De industrie heeft het veel gebruikt vanwege zijn fysische eigenschappen: brandwerend, onoplosbaar en onverwoestbaar. Beroepsmatige blootstelling wordt erkend als de belangrijkste risicofactor voor mesothelioom. De incidentie van mesothelioom bij mannen met beroepsgerelateerde ademhalingsziekten in Groot-Brittannië is 5,4 (4,8-6,0) (95% CI door 100.000 per jaar.3 Momenteel richt de bezorgdheid zich echter op de blootstelling aan lage doses asbest en het effect van milieu- of huisverontreiniging.4
In Argentinië zijn alle vormen van asbest in 2003 verboden.5 Ondanks dit verbod zal de frequentie van mesothelioom naar verwachting hoog blijven tot halverwege de XXIe eeuw, vanwege een verlengde latentietijd van maximaal 40 jaar tussen blootstelling en ziekte, maar ook vanwege de mogelijkheid dat het asbest in verschillende werkomgevingen in een slechte staat van bewaring is gebleven of dat het is verwijderd zonder de juiste preventieve maatregelen.6 Het doel van deze studie is het beschrijven van de karakteristieken van asbestblootstelling bij patiënten gediagnosticeerd met pleuraal mesothelioom in ziekenhuizen van verschillende regio’s van de Argentijnse Republiek.

Materialen en Methoden

We voerden een beschrijvende, multicenter studie uit. De deelnemende centra waren: Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú en Hospital del Tórax Dr. Antonio Centrángolo van de stad Buenos Aires; Hospital Ángel C. Padilla van de stad Tucumán en verschillende openbare en particuliere zorgverleners van de stad Rosario en Córdoba. Patiënten met pleuraal mesothelioom gediagnosticeerd tussen 1 januari 2013 en 1 januari 2015 werden op een prospectieve manier in de studie opgenomen. Alle personen gaven geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan de studie alvorens het medische formulier met klinische gegevens en de vragenlijsten met hun geschiedenis van asbestblootstelling in te vullen. Het interview vond plaats bij de patiënt thuis of in het referentieziekenhuis. Het medische formulier bevatte informatie over de rookgeschiedenis, en de klinische kenmerken van de ziekte, de diagnose, de pathologische anatomie met immunohistochemie en de behandeling. Er was geen follow-up van het geval, alleen opsporing en melding op het moment van de diagnose door de centra. Het blootstellingsformulier bevatte demografische gegevens, chronologische informatie over de beroepsachtergrond van de patiënt en de huidige en vorige verblijfplaats. Wat de woonplaats betreft, werden gegevens verzameld met betrekking tot de kenmerken van de woning, de omgeving en de buurt. Wat de beroepsachtergrond betreft, werd informatie verzameld over een specifieke lijst van activiteiten of bedrijfstakken die als waarschijnlijke blootstelling aan asbest werden beschouwd op grond van producten die asbestvezels van de chrysotielvariëteit bevatten (tabel 1).

De deelnemers werden ingedeeld in drie categorieën van asbestblootstelling (blootgesteld, niet blootgesteld, onbekend). We gingen ervan uit dat er sprake was van blootstelling aan asbest in de omgeving als de patiënt ten minste één van de volgende vragen bevestigend beantwoordde: aanwezigheid van industrieën die asbest hebben gebruikt op een afstand van maximaal 2000 meter van de woning van de patiënt (tabel 1), buurten met verslechterde plafonds van vezelcement of sloopgebieden. We beschouwden blootstelling aan asbest in huis als positief wanneer er een vermoeden bestond van de aanwezigheid van asbesthoudend materiaal in de woning van de patiënt nadat deze bevestigend had geantwoord op ten minste een van de volgende vragen: de gewoonte om werkkleding mee naar huis te nemen die mogelijk besmet is met asbeststof en de aanwezigheid van asbesthoudend materiaal in zijn/haar woning (plafonds, waterreservoirs of vezelcementleidingen, thermische isolatie voor verwarmingstoestellen of boilers voor huishoudelijk gebruik). We gingen ervan uit dat er sprake was van beroepsmatige blootstelling wanneer de patiënt in zijn/haar beroepsachtergrond antwoordde dat ten minste een van zijn/haar banen was ontwikkeld in industrieën waar asbest werd gebruikt of dat hij/zij in de aanwezigheid was geweest van materialen die enkele van de asbestvezels bevatten.
In het algemeen werd de patiënt beschouwd als blootgesteld aan asbest als ten minste een van de drie soorten blootstelling (beroepsmatige blootstelling, blootstelling in de omgeving of blootstelling thuis) kon worden vastgesteld. We beschouwden een geval als “onbekende blootstelling” wanneer er niet genoeg informatie was om te weten of er al dan niet blootstelling was geweest.
Patiënten bij wie beroepsmatige blootstelling aan asbest werd vastgesteld, werden ondervraagd over de periode van blootstelling en de latentietijd. De blootstellingsperiode werd gedefinieerd als de tijd (in jaren) vanaf het begin van de werkzaamheden op een aan asbest blootgestelde plaats tot het moment waarop de betrokkene de werkplek verliet. De latentietijd werd berekend als de tijd die is verstreken vanaf de eerste blootstelling tot het moment waarop de diagnose mesothelioom werd gesteld.
De resultaten worden weergegeven als gemiddelde en standaardafwijking voor numerieke variabelen en als percentages voor categorische variabelen. Om verhoudingen te vergelijken hebben we de Fisher Exact Test gebruikt, en om numerieke variabelen te vergelijken hebben we de Mann-Whitney Test gebruikt. Een waarde van p < 0,05 werd als significant beschouwd.

Resultaten

Wij analyseerden de gegevens van 40 gevallen van pleuraal mesothelioom. De beschrijving van de steekproef is weergegeven in tabel 2. Bevestiging door immunohistochemie vond plaats bij 95% (n = 38); geclassificeerd als epithelioïde variëteit bij 86,8% (n = 33). Twee patiënten vertoonden peritoneale uitbreiding.

22,5% (n = 9) van de patiënten maakte melding van de drie typen blootstelling (milieu, huiselijk en beroepsmatig). In 10 van de 21 gevallen zonder beroepsmatige blootstelling was er sprake van blootstelling aan huis en omgeving, in 2 gevallen alleen aan het milieu en in 1 geval alleen aan huis. Er waren 4 gevallen zonder blootstelling aan huiselijke en beroepsmatige blootstelling, maar met onbekende blootstelling aan het milieu.
Van de 30 blootgestelde patiënten zeiden er slechts 6 dat ze zich bewust waren van hun situatie met betrekking tot asbestblootstelling.
Van de 10 patiënten met beroepsmatige blootstelling die zich het moment herinnerden waarop de blootstelling begon, hadden 5 een blootstellingsperiode van meer dan 10 jaar, en 5 een periode tussen 1 en 10 jaar. De latentietijd van de ziekte was langer dan 30 jaar in 7 gevallen, tussen 20 en 30 jaar in 7 gevallen, tussen 10 en 20 jaar in 3 gevallen en minder dan 10 jaar in 3 gevallen. Twaalf patiënten herinneren zich de latentietijd niet. Deze gegevens werden verzameld in 32 van de 40 gevallen van pleuraal mesothelioom. Tabel 4 toont de vergelijking van de gevallen tussen vrouwen en mannen.

Er was een groter statistisch significant aandeel mannen met beroepsmatige blootstelling. 2 van de 7 mannelijke proefpersonen zonder beroepsmatige blootstelling hadden beroepsmatige en huishoudelijke blootstelling, 1 had alleen beroepsmatige blootstelling, 1 alleen huishoudelijke en 3 onbekende blootstelling. 8 van de 14 vrouwelijke proefpersonen zonder beroepsmatige blootstelling hadden blootstelling aan milieu en huis, 1 alleen blootstelling aan milieu, 1 alleen blootstelling aan huis, 3 helemaal geen asbestblootstelling en 1 onbekende blootstelling. Van de 21 gevallen zonder voorgeschiedenis van beroepsmatige blootstelling, registreerden we milieu- of huishoudelijke blootstelling bij 10 vrouwen (van 14) en bij 4 mannen (van 7) (p = 0,428).

Discussie

Volgens het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek zijn er 70.000 chemische agentia aanwezig in de industrie, en de meeste daarvan zijn niet bestudeerd,7 maar asbest is erkend als een van de carcinogene agentia van Groep I en is gerelateerd aan mesothelioom bij de mens. Nadat Wagner et al8 in 1960 het verband aantoonden tussen mesothelioom en crocidoliet asbest bij Zuid-Afrikaanse mijnwerkers, werden de erioniet en tremoliet minerale vezels of asbestvezels beschreven als gerelateerd aan de ziekte.9 Ondanks het feit dat aan asbest toe te schrijven criteria, afgezien van klinische resultaten en compatibele beelden, noodzakelijk zijn voor de diagnose van longziekten door inhalatie, stellen de regels van de SEPAR (Spaanse Vereniging voor Longziekten en Thoraxchirurgie) in het geval van mesothelioom voor om geen andere echte oorzakelijke factor van de ziekte te onderzoeken dan de blootstelling aan asbest, zelfs als die minimaal is.10
De incidentie van mesothelioom varieert in de verschillende landen over de hele wereld waar geen specifieke gegevens over de ziekte bestaan en de blootstelling aan het mineraal gewoonlijk onbekend is. In de landen van de Europese Unie is er ongeveer 1,5 geval per 100.000 inwoners om de 5 jaar, waarbij de ziekte zich vooral manifesteert bij personen tussen 50 en 70 jaar.11
Argentinië en andere landen hebben geen mesothelioomregisters. Er zijn alleen nationale mortaliteitsgegevens waarbij de ziekte sinds 1997 wordt gecodeerd als pleurale aandoening met de internationale classificatie CIE-10.12 Net als in de rest van de wereld neemt het sterftecijfer toe wanneer een ziekte wordt gecodeerd en er advies over wordt gegeven. Trotta13 meldde een stijging van het ruwe mesothelioomsterftecijfer (MMR), dat in 1997 2,27 miljoen bedroeg en in 2013 5,63.
Het National Cancer Institute14 van ons land verstrekt gegevens die in elke provincie over deze ziekte zijn verzameld. Het is vermeldenswaard dat er een belangrijk verschil is tussen de provincies die tot 2003 asbest gebruikten. In Jujuy of Santa Cruz zijn geen gevallen vastgesteld, terwijl de meeste gevallen van mesothelioom worden aangetroffen in Córdoba, Santa Fe en Buenos Aires. Er worden ook verschillen vastgesteld tussen geïndustrialiseerde en plattelandsgebieden.
Deze serie van 40 gevallen van pleuraal mesothelioom gediagnosticeerd in een periode van twee jaar (2013 en 2014) vertoonde klinische kenmerken die vergelijkbaar waren met die reeds gerapporteerd door andere auteurs. De gemiddelde leeftijd van 66 jaar was in overeenstemming met de beschrijving van frequente manifestatie tussen het 6e en 7e decennium van het leven1. 55% van de gevallen was man, en de literatuur beschrijft het mannelijk geslacht als meer frequent, zelfs soms met een 4:1 verhouding (man/vrouw).15 De vorm van klinische presentatie beschreven als de meest voorkomende is pleurale effusie, en werd aangetoond in 80% van de series. Een van de meest voorkomende symptomen is pleuritische pijn op de borst, aanwezig bij 52,5% van de patiënten, gelijklopend met de bevindingen uit de literatuur.16 De invasieve diagnosemethode door middel van een pleurabiopsie was hoog (45%). VATS werd gebruikt zonder voorafgaande pleurale biopsie in 51,2% van de gevallen. Het is bekend dat thoracoscopie de gouden standaard is voor de diagnose.17 Bevestiging was nodig door middel van immunohistochemische technieken voor de histologische diagnose. De epithelioïde variëteit werd gevonden in 86,5%. Deze variëteit heeft een betere prognose dan sarcomatoïde en bifasisch.18
De populatie van werknemers die taken in verband met de productie, exploitatie of vervaardiging van asbest verrichten, is de populatie met beroepsmatige blootstelling aan asbest, en de meest erkende vorm van blootstelling. Momenteel wordt het belang van milieublootstelling in verband met mesothelioom19, 20, 21 op mondiaal niveau algemeen aanvaard. Er zijn enkele geografische gebieden in landen zoals Turkije, Cyprus, Corsica en Griekenland met hoge concentraties erioniet- en tremoliet-luchtvezels waar gevallen van mesothelioom worden gemeld die verband houden met blootstelling in het milieu. Stadsbewoners die tussen 500 en 2000 meter van een industriegebied wonen waar de vezels worden gebruikt of die in de buurt van een asbestmijn wonen, zouden een hoger risico lopen door blootstelling in het milieu.22 We kunnen blootstelling aan asbest in huis echter niet uitsluiten bij mensen die normaal gesproken hun huis delen met een werknemer die op zijn werkplek wordt blootgesteld, bijvoorbeeld wanneer de werknemer zijn werkkleding mee naar huis neemt om door zijn vrouw te worden schoongemaakt of hersteld. Personen die het huis met deze werknemers delen, kunnen zelfs binnenshuis aan de besmetting worden blootgesteld.
De belangrijkste beperking van deze studie is het aantal gevallen, dat niet als representatief kan worden beschouwd voor de situatie in het hele land. De belangrijkste bijdrage van dit werk berust echter op de informatie over de verschillende vormen van blootstelling aan asbest in gevallen van mesothelioom in Argentinië. Een grondige vragenlijst over blootstelling in de omgeving, thuis en op het werk, ingevuld door de individuen op het moment dat de ziekte werd gediagnosticeerd, en nauwgezette medische dossiers over asbestblootstelling resulteerden in een waarschijnlijkheid van 57,5% voor blootstelling in de omgeving; 60% voor blootstelling thuis en 37% voor blootstelling op het werk. Beroepsmatige blootstelling werd in meer dan de helft van de mannelijke gevallen aangetroffen.
Gezien het geslacht is de beroepsmatige blootstelling significant hoger bij mannen. Dit feit was te verwachten, aangezien de meeste mannen deel uitmaken van industriële activiteiten. Een grotere beroepsmatige blootstelling werd aangetroffen in respectievelijk de ijzer- en staalindustrie, de chemische industrie, de bouwnijverheid en de plasticindustrie. Milieu- en huishoudelijke blootstelling zijn statistisch niet significant, maar komen vaker voor bij vrouwen. Vooral wanneer er een negatieve voorgeschiedenis van beroepsmatige blootstelling is.
7,5% van de series ontkende alle drie de onderzochte soorten asbestblootstelling. In deze gevallen kunnen we de aanwezigheid van andere factoren dan asbest die verband houden met pleuraal mesothelioom niet uitsluiten, zoals ioniserende straling bij patiënten met lymfeklierkanker, borstkanker of borstkanker23 of, controversieel en zonder voldoende bewijs, het SV40-virus.1 2 Harvey Pass zei dat asbest bij de eerste negen van de tien hoofdoorzaken van mesothelioom wordt geplaatst, en het SV40-virus zou nummer tien kunnen zijn.
Harding et al25 analyseren de mortaliteit onder Britse werknemers die aan asbest zijn blootgesteld en die tussen 1971 en 2005 regelmatig medisch werden onderzocht, en benadrukken het hoge sterftecijfer van werknemers die asbestverwijderingswerkzaamheden uitvoeren. Zij benadrukken ook het belang van werknemersbewaking als strategie om de controle van bronnen van beroepsmatige blootstelling te helpen regelen. In ons land bestaan er gezondheidsbewakingsprogramma’s voor aan asbest blootgestelde bevolkingsgroepen. Het zou echter raadzaam zijn om een strikter volksgezondheidsbeleid te voeren om de controle van beroepsmatige, huishoudelijke en milieublootstelling aan asbest te regelen, specifieke registers bij te houden en de sterfte aan pleura mesothelioom te evalueren.
Wij presenteerden een serie van 40 patiënten met de diagnose pleuraal mesothelioom in verschillende Argentijnse centra. Hoewel slechts 35% een geschiedenis van beroepsmatige blootstelling aan asbest had, beweerde 75% dat zij waren blootgesteld aan ten minste één soort blootstelling (beroepsmatig, huishoudelijk en milieu). In gevallen zonder gegevens over mesothelioom of zonder een andere manier om elke situatie te leren kennen, zou het niet juist zijn de ziekte voor te stellen als “zonder voorgeschiedenis van blootstelling aan asbest”, maar zou deze moeten worden uitgedrukt als “mesothelioom met onbekende blootstelling”.

Verklaring van belangenconflicten: De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben dat direct of indirect verband houdt met de inhoud van de oorspronkelijke tekst.

Erkentelijkheid

Wij danken speciaal Dr. Marina Khoury van de Argentijnse Vereniging van Respiratoire Geneeskunde, hoogleraar Onderzoeksgeneeskunde, die ons heeft begeleid en geholpen dit werk te voltooien.
In de stad Buenos Aires danken we Dr. Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (overleden in 2017); in de stad La Plata, Dr. Andrés Echazarreta; in de stad Rosario, Dr.: Walter Gardeñez, Carlos Seineldín, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker, en Dr. Malvina Piana; in de stad Córdoba, Dr. Ana María López en in Tucumán, Dr. Iris María Aybar Odstrcil.

1. Rudd RM. Maligne mesothelioom. British Medical Bulletin. 2010; 93: 105-23.

2. Carbone M, Ly BH, Dodson RF, et al. Maligne mesothelioom: Feiten, mythen en hypothesen. J Cell Physiol. 2012; 227: 44-58.

3. Carder M, Darnton A, Gittins M, et al. Chest physician-reported, work-related, long-latency respiratory disease in Great Britain. Eur Respir J. 2017; 50: 170096 : Beschikbaar op: https://doi.org/10.1183/13993003.00961-2017

4. Agudo Trigueros A., Mesotelioma pleural y exposición ambiental al amianto. (Tesis Doctoral). 2003. : Beschikbaar op: https://www.researchgate.net/publication/242623948_Mesotelioma_Pleural_y_Exposicion_Ambiental_al_Amianto

5. Rodríguez, Eduardo J. Prohibición del Asbesto en Argentina. Int J Occup Environ Health. 2004; 10: 202-8.

6. Zurbriggen R, Capone L. Enfermedad pulmonar por amianto en trabajadores de acería. Medicina (Buenos Aires). 2013; 73: 224-30.

7. Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC); Wereldgezondheidsorganisatie; : Beschikbaar op: http://www.iarc.fr

8. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbest exposure in the north western cape province . Brit. J Industr. Med. 1960; 17: 260-71.

9. Roushdy-Hanmady I, Siegel J, Emri S, Testa JR, Carbone M. Genetic-susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. Lancet. 2001; 357: 444-5.

10. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de la patología pleural y pulmonar por asbestos. 2017. : Beschikbaar op: https://www.separ.es

11. Isidro Montes I, Abu Shamsb K, Alday E, et al. Regelgeving inzake asbest en de pleuro-pulmonale ziekten ervan. Arch Bronconeumol .2005; 41: 153-68.

12. Pan-Amerikaanse Gezondheidsorganisatie. WHO. Internationale Classificatie van Ziekten voor Oncologie. ICD-0. 3e ed. Washington DC: PAHO. 2003;586:1-246.

13. Trotta A, Santana VS, Alazraqui M. Mesothelioomsterfte in Argentinië, 1980-2013. Salud Colectiva. 2017; 13: 35- 44.

14. Nationaal Kanker Instituut, Nationaal Ministerie van Volksgezondheid. Atlas van de kankersterfte in Argentinië, 2007-2011. Buenos Aires: Ministerie van volksgezondheid van de natie; 2013.

15. Ferrer J, Martinez C. De diagnose van door asbest veroorzaakte aandoeningen van de luchtwegen. Arch Bronchopneumol. 2008; 44: 177-9.

16. Moore A, Parker R, Wiggins J. Review. Maligne mesothelioom. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008; 3:4.

17. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010; 35: 479-95.

18. Husain A, Colby T, Ordonez N, et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Maligne Mesothelioma. 2012 Update of the Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137: 647-67.

19. Norio Kurumatani, Shinji Kumagai. Mapping the Risk of Mesothelioma Due to Neighborhood Asbestos Exposure. Am J Respir Crit Care Med .2008; 178: 624-29.

20. Tarrés J, Albertí C, Orriols R, et al. Patología ambiental por amianto en una población cercana a una fábrica de fibrocemento. Influencia de la proximidad y su situación respecto al foco emisor. SEPAR 2010 Congres.

21. Maule M, Magnani C, Dalmasso P, et al. Modeling Mesothelioma Risk Associated with Environmental Asbestos Exposure. Environ Health Perspect. 2007; 115: 1066-71.

22. Tarres J, Abós-Herràndizb R, Albertíc C, et al. Enfermedad por amianto en una población próxima a una fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 429-34.

23. Cugell D, Kamp D. Asbestos and the Pleura. Chest. 2004; 125: 1103-17.

24. Pass Harvey I, Vogelzang N, Carbone M, editors. Malignant Mesothelioma. Pathogenesis, Diagnosis, and Translational Therapies. New York: Springer; 2005.

25. Harding AH, Darnton A, Wegerdt J, et al. Mortality among British asbest workers undergoing regular medical examinations (1971-2005). Occup Environ Med. 2009; 66: 487-95.