Ancylostoma duodenale als oorzaak van bovenste gastro-intestinale bloedingen: een case report | The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Hoofdworminfectie bij de mens wordt meestal veroorzaakt door de helminth nematoden Necator americanus en Ancylostoma duodenale.1-3 Ze komt voor bij ongeveer 25% van de wereldbevolking, vooral in arme tropische en subtropische gebieden.1-3 In Peru wordt een prevalentie van 14% gemeld, de meerderheid van de gevallen doet zich voor in Madre de Dios, Amazonas, Loreto, en Cusco.1 Vergelijkbare cijfers zijn gemeld in Colombia en Bolivia.1-3 De infectie wordt opgelopen door direct contact van de huid met besmette grond en langs fecaal-orale weg.3
De meerderheid van de geïnfecteerde patiënten blijft asymptomatisch en bloedarmoede door ijzertekort als gevolg van chronische verliezen via het spijsverteringskanaal is de belangrijkste complicatie.4 Beide soorten hechten zich aan het slijmvlies van de dunne darm, absorberen bloed, veroorzaken erosies, zweren, en bevorderen bloedverlies door afscheiding van anticoagulantia en enzymen. De hoeveelheid bloedverlies veroorzaakt door haakwormen bij een volwassene is ongeveer 0,05 tot 0,3 ml voor Ancylostoma duodenale en 0,01 tot 0,04 ml voor Necator americanus.4-6 De resulterende anemie kan mild, matig of ernstig zijn, afhankelijk van de parasitaire belasting (aantal geëlimineerde eitjes per gram ontlasting).3 Echter, manifeste gastro-intestinale bloedingen zijn zeldzaam.4
Hierbij presenteren we het geval van een 91-jarige mannelijke boer, uit Amazonas, zonder relevante medische of familiegeschiedenis. Hij rapporteert twee weken asthenie en kortademigheid bij matige inspanning. Een dag voor zijn opname had hij hematemesis, duizeligheid en syncope. Bij lichamelijk onderzoek waren de vitale functies van de patiënt instabiel met tachycardie en hypotensie, hij was bleek, zonder adenopathieën, had ritmische hartgeluiden met een multifocaal systolisch murmur, zacht abdomen, depressief zonder visceromegalie, met desoriëntatie in tijd en ruimte.
Laboratoriumtesten toonden hemoglobine van 1,9 g/dL, hematocriet 8%, leukocyten 3,5 × 103/uL (eosinofielen 10%) en bloedplaatjes 232 × 103/uL, ureum 63 en creatinine 2, volledig lever- en stollingsprofiel binnen normale marges, sneltest voor HIV en ELISA voor HTLV-1 negatief. De bovenste endoscopie toonde meervoudige cilindrische wormen van ongeveer 20 mm in bol en tweede duodenaal gedeelte, vastgehecht aan het slijmvlies (Fig. 1).
1a-1b Meervoudige cilindrische wormen van ongeveer 20 mm in bol en tweede deel van de twaalfvingerige darm.
Fecaal onderzoek door snelle sedimentatie van Lumbreras toonde haakwormeieren en weinig volwassen parasieten (Fig. 2). Colonoscopie werd uitgevoerd waarbij dode parasieten werden gevonden zonder neoplastische laesies.
Stoolonderzoek door snelle sedimentatie van Lumbreras toonde haakwormeieren en weinig volwassen parasieten.
De patiënt werd behandeld met Albendazol 400 mg q24 u gedurende drie dagen, mebendazol 100 mg q24 u gedurende vijf dagen en meerdere bloedtransfusies. De patiënt ontwikkelde zich gunstig en twee weken later was het parasitologisch onderzoek in de ontlasting negatief.
De haakwormen leven in de dunne darm, leggen eitjes die worden uitgescheiden in de ontlasting die, onder optimale omstandigheden, rijpen en larven produceren die, wanneer ze in contact komen met de huid, deze binnendringen en via de bloedvaten naar het hart en vervolgens naar de longen worden gebracht. Ze dringen binnen in de longblaasjes, klimmen via de bronchiën naar de keelholte en worden ingeslikt. De larven bereiken de dunne darm en voltooien daar hun cyclus.4-7
De diagnose is gebaseerd op de identificatie van eieren in de feces van patiënten met hypochrome microcytaire anemie en eosinofilie.4-6 Soms is er echter geen verhoogd totaal aantal eosinofielen, zoals in dit geval. Hoewel de eieren van de twee soorten niet kunnen worden onderscheiden door elementaire lichtmicroscopie, vertonen de volwassen wormen wel verschillen: de ancylostoma is groter en de structuur van zijn mondopening heeft twee paar tanden of haken van gelijke grootte, en de necator een paar snijplaten.3-6
De klinische presentatie varieert afhankelijk van de fase van de parasiet en de intensiteit van de infectie, en kan variëren van cutane, respiratoire, niet-specifieke digestieve bevindingen zoals misselijkheid, braken en diarree tot failure to thrive in het geval van kinderen als gevolg van malabsorptie en ondervoeding.2,8
In Peru zijn slechts twee gevallen van gastro-intestinale bloedingen gemeld als vorm van presentatie van deze infectie: bij een 27 dagen oude patiënt met ernstige anemie en melena9 en bij een 34-jarige mannelijke patiënt uit de jungle met een lage spijsverteringsbloeding. Beide gevallen werden ook gediagnosticeerd door endoscopische evaluatie.10 Dit is het eerste geval van uncinariasis dat in het land is gemeld van een oudere volwassen patiënt met klinische manifestatie van bovenste gastro-intestinale bloeding met ernstige anemie en endoscopische demonstratie van de volwassen worm.
De meeste meldingen van gastro-intestinale bloedingen secundair aan Ancylostoma duodenale komen uit endemische gebieden zoals China, waar Tan et al. een geval meldden van massale bloeding als gevolg van duodenaal ancylostoma gediagnosticeerd door endoscopische capsule.11 Bovendien rapporteerden Wei et al. over 424 Chinese patiënten met openlijke obscure gastro-intestinale bloedingen gediagnosticeerd door endoscopie, colonoscopie, capsule-endoscopie, of dubbel-ballon enteroscopie, allen met goede respons op medische behandeling.12
De aanbevolen behandeling is een enkele orale dosis albendazol 400 mg. Er zijn echter mislukkingen gemeld, dus wordt aanbevolen om 400 mg albendazol gedurende drie opeenvolgende dagen of als een enkele dosis van 800 mg toe te dienen.3 Onze patiënt bleef positieve ontlastingstesten houden, dus hij kreeg een langere kuur met mebendazol gedurende nog eens vijf dagen en de verwachte klinische en laboratoriumrespons werd bereikt.
In conclusie, infectie met Ancylostoma duodenale manifesteert zich meestal klinisch als ijzergebreksanemie in tropische gebieden, maar presentatie als spijsverteringsbloeding geassocieerd met massale infestatie en is infrequent.9,10
Het is belangrijk om deze pathologie binnen de differentiële diagnose te beschouwen in gevallen van gastro-intestinale bloedingen bij patiënten uit endemische gebieden. Anti-helminth therapie is zeer effectief met snelle klinische verbetering zoals waargenomen bij onze patiënt.9
Belangenconflicten
De auteurs verklaren geen belangenconflicten.