Androgeen afscheidende adrenocorticale tumoren | Archives of Disease in Childhood

Discussie

Adrenocorticale tumoren omvatten minder dan 0,5% van de tumoren bij kinderen en vormen een klein percentage van de tumoren van de bijnier.91819 De incidentie varieert naar verluidt tussen 0,3 en 4/1 000 000 kinderen jonger dan 15 jaar, en deze tumoren komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens, zoals wordt bevestigd door onze gegevens.320 De piekincidentie in de huidige serie was jonger dan 5 jaar, in overeenstemming met eerdere waarnemingen.13561920

Meer dan 95% van de adrenocorticale tumoren bij kinderen scheiden hormonen af.1 Bij viriliserende tumoren worden de klinische symptomen veroorzaakt door hypersecretie van androgenen, met als gevolg pseudoseksuele vroegrijpheid bij jongens en virilisatie bij meisjes. Typisch wordt de vroegtijdige ontwikkeling van schaamhaar gezien, samen met een groot postuur, en versnelling van de groei en botrijping. Bij meisjes treedt vergroting van de clitoris op. Bij jongens staat de groei van de fallus in contrast met de prepuberale testiculaire volumes. Echter, zoals uit onze bevindingen bij één jongen blijkt, kunnen puberale testiculaire volumes soms worden gezien.3 Dit kan een gevolg zijn van androgeen stimulatie van tubulaire groei of androgeen stimulatie resulterend in echte vroegrijpe puberteit.

De diagnose van een viriliserende bijnierschors tumor is afhankelijk van de detectie van verhoogde markers van androgeen secretie in combinatie met beeldvorming. Hoge concentraties van bijnier-androgenen, vooral DHEA-S, zijn zeer suggestief voor een tumor.18131720Bepaling van steroïdmetabolieten in 24-uurs urine is nuttig voor de diagnose, maar vooral voor de follow-up van de androgeen-hypersecretoire toestand.2021 De meest frequent gedetecteerde verhoogde androgenen zijn 11β-hydroxyandrosteron en DHEA-S. De analyse van het urineprofiel wordt normaal na een geslaagde operatie, terwijl recidiverende abnormale urinesteroïdenprofielen wijzen op recidiverende tumoractiviteit. Adrenocorticale tumoren kunnen echter aanzienlijke biochemische heterogeniteit vertonen, en het steroïd excretiepatroon kan spontaan veranderen.22

Er zijn bepaalde morfologische criteria van maligniteit voorgesteld bij bijniertumoren bij volwassenen.16 Deze omvatten brede fibreuze banden, diffuus groeipatroon, vasculaire invasie, wijdverspreide tumornecrose, > 10 mitoses/hoog krachtveld, cellulair pleomorfisme, en capsulaire invasie. Deze criteria zijn gesuggereerd als minder betrouwbaar in het voorspellen van kwaadaardig gedrag bij kinderen.2023 Bovendien zijn in de pediatrische populatie, adrenocorticale tumoren beschouwd als overwegend kwaadaardig.814202124 Echter, de meeste van de eerdere rapporten opgenomen tumoren met een heterogeniteit van hormonale secretie patronen. Onze serie is de grootste populatie van zuiver androgeen afscheidende tumoren gepubliceerd en de histopathologie werd uniform herbeoordeeld. Dit zou kunnen verklaren waarom slechts bij ongeveer een kwart van de patiënten een maligne tumor werd gediagnosticeerd. Hoewel bepaalde histologische kenmerken wijzen op kwaadaardigheid, zoals de aanwezigheid van talrijke mitoses met abnormale vormen, wijdverspreide necrose, en brede fibreuze banden, kunnen deze kenmerken ook worden aangetroffen in sommige goedaardige tumoren. Goedaardige kindertumoren vertonen, zowel in onze ervaring als in die van anderen,14 vaker ernstige pleomorfie en mitoses dan goedaardige tumoren bij volwassenen.

In onze serie gedroeg geen enkele tumor van minder dan 150 g en minder dan 5 cm in doorsnede zich op kwaadaardige wijze. Daarentegen waren alle tumoren met een gewicht van meer dan 500 g en een doorsnede van 10 cm of meer kwaadaardig. Eén goedaardige tumor (patiënt 24) woog meer dan 300 g en vertoonde, hoewel hij geen uitgebreide necrose vertoonde, grote gebieden van bloeding. Een andere (patiënt 15) had alle histologische kenmerken die wijzen op maligniteit (uitgesproken pleomorfisme, talrijke mitoses met abnormale vormen, uitgebreide necrose, brede fibreuze banden, en veneuze invasie (fig 1B)), maar er waren geen metastasen bij presentatie en geen recidief na vijf jaar follow up. Beide tumoren waren 5-9 cm groot. De aanwezigheid van metastasen bij presentatie en het gewicht en/of de grootte van de tumor lijken dus waardevoller te zijn dan histopathologie bij de beoordeling van kwaadaardig potentieel. Deze bevindingen komen overeen met eerdere rapporten.71315172023

De definitieve behandeling van een adrenocorticale tumor is resectie. Chemotherapie wordt niet aanbevolen, tenzij de hormoonconcentraties stijgen en de symptomen aanhouden, of er andere aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen.17 De huidige basisbehandeling van een kwaadaardige tumor is 1,1-dichloor-2-(o-chloorfenyl)-2-(p-chloorfenyl)-ethaan (o′p-DDD). Dit middel veroorzaakt bijniervernietiging die leidt tot symptomatische verlichting.172025 Het effect op de overlevingskansen lijkt echter gering te zijn, zoals blijkt uit onze eigen en andere waarnemingen.17 Proeven met andere middelen zoals cisplatine, etoposide, 5-fluorouracil of vincristine, alleen of in combinatie met mitotaan, hebben geen overtuigende resultaten opgeleverd.1726

We concluderen dat de meeste androgeen afscheidende bijniertumoren bij kinderen goedaardig zijn. Histologische criteria voor maligniteit zijn niet betrouwbaar en de grootte van de tumor is de beste indicator voor maligne potentie. In de toekomst kunnen studies gericht op cellulaire oncogenen en tumorsuppressorgenen tumormarkers opleveren die nuttig zijn bij de klinische beoordeling van het kwaadaardige potentieel van androgeen afscheidende tumoren bij kinderen.17 Er is gerapporteerd dat kwaadaardige bijniertumoren geen klasse II antigenen van het major histocompatibility complex tot expressie brengen, terwijl de meeste goedaardige tumoren dat wel doen,27 maar het is nog niet duidelijk of deze observatie klinisch relevant is.