Aneurysmaclips: Wat iedere coassistent moet weten Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: DE VRAAG – COMMENTAAR

Jaargang : 2015 | Jaargang : 63 | Issue : 1 | Pagina : 96-100

Aneurysmaclips: Wat iedere coassistent moet weten
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Afdeling Neurochirurgie, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurochirurg, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consultant Neurochirurg, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Correspondentieadres:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurochirurg, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Hoe dit artikel te citeren:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysmaclips: Wat iedere coassistent moet weten. Neurol India 2015;63:96-100

Hoe deze URL te citeren:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysmaclips: Wat elke coassistent moet weten. Neurol India 2015 ;63:96-100. Beschikbaar via: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evolutie van aneurysmaclips en basisprincipes

De evolutie van aneurysmaclips is een bewijs van de vasthoudendheid en vindingrijkheid van vasculaire neurochirurgen, en hun zoektocht om een remedie te ontwikkelen voor een ziekte, waarvan men ooit dacht dat die onoverkomelijk was. Aneurysmaclips hebben vele veranderingen ondergaan, zowel wat betreft de materialen waarvan zij zijn gemaakt als wat betreft het ingewikkelde ontwerp van hun mechanismen. Naarmate endovasculaire methoden voor de behandeling van intracraniële aneurysma’s meer geaccepteerd en breder toegepast worden, kan de kennis van de evolutie en de fundamentele principes van het gebruik van aneurysma clips steeds onduidelijker worden voor de huidige neurochirurgische stagiaires. Dit artikel is een poging om de neurochirurg in de dop te inspireren door het verhaal te vertellen van hoe dit verbazingwekkende instrumentarium is ontstaan. We zullen ook de basisprincipes van het gebruik ervan beschrijven.

” Evolutie van Clipontwerp en Mechanica

De moderne aneurysmaclip is het resultaat van bijna een eeuw innovatie, van Cushing’s buigzame zilveren clips en Mayfield’s herpositioneerbare clips met veermechanisme tot hun huidige moderne avatar. Dandy was de eerste die een clip gebruikte op een aneurysma. In 1937 bracht hij een V-vormige kneedbare zilveren clip aan op de hals van een aneurysma van de interne halsslagader (ICA) en verkreeg uitstekende resultaten.

Er zijn vier grote clipontwerpen die momenteel op de markt zijn, en dat zijn de McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line, en Sugita en Yasargil type clips. Het mechanisme van openen en sluiten van de clip is de basis voor de indeling van clips in U/V-type, draaipunt, mobiel steunpunt, en alfatypes.
De U/V-configuratieclip, toen deze oorspronkelijk door Cushing werd ontworpen, was kneedbaar a. Olivecrona voegde flenzen aan de clip toe, zodat deze kan worden geopend in geval van onjuiste toepassing. Een belangrijke vooruitgang was het inbouwen van een veermechanisme om herhaald openen en opnieuw aanbrengen mogelijk te maken. Volgens McFadden werd het veermechanisme in 1840 ontwikkeld door de Franse instrumentmaker Joseph Charriere. Hij beschreef het als een van de meest significante wijzigingen in het basis ontwerp van de tang. Charriere’s ontwerpwijziging keerde de werking van de tang om: de bladen gingen open wanneer ze werden samengedrukt en lieten ze dicht wanneer ze werden losgelaten.

Figuur 1: Schematisch diagram van verschillende clipontwerpen. (a) V-type clip met een Olivecrona flens. Door op de bladen te drukken wordt de clip vervormd en wordt het aneurysma gesloten. Gevaarlijk hoge krachten kunnen de hals beschadigen. Het U-type vermindert dit risico en verbetert de houdkracht aan de punt. (b) Pivot-type clip met een centraal scharnierpunt en externe veer. (c) Mobiele steunpuntklem. De bladen raken elkaar, maar kruisen elkaar niet aan de basis. (d) Alfa-clip. Merk op dat de bladen elkaar kruisen Klik hier om

De scharnierende clip lijkt op een wasknijper met een centraal scharnierpunt en een extern veermechanisme om het openen mogelijk te maken b. Voorbeelden hiervan zijn de Heifetz en Lougheed-Kerr clips.
De volgende ontwikkeling in clipontwerp was de ontwikkeling van clips die geen externe veren hadden, maar waren ontworpen om te openen en te sluiten op basis van de elastische eigenschappen van het metaal en de vorm van de clip zelf. De eerste hiervan was de beweeglijke Scoville-clip met steunpunt, die het voordeel had dat hij geen takken of vaatwand op zijn steunpunt vasthield c. De Scoville-clip had echter de neiging af te glijden.
De alpha-clip is het meest wijdverbreide ontwerp dat vandaag beschikbaar is d. De wijdverbreide Yasargil- en Sugita-clips volgen dit ontwerp. Het is eenvoudigweg een gekruist schachtontwerp dat lijkt op de eerste Griekse letter ‘α’.
Clips worden ook geclassificeerd als standaard en mini op basis van hun grootte. Ze zijn verkrijgbaar in een verscheidenheid van vormen en maten. In-vogue Sugita en Yasargil clips zijn verkrijgbaar in standaard, mini, en extra-lange maten. Zij zijn ook verkrijgbaar in talloze vormen: recht, naar voren, naar achteren en opzij gebogen, naar voren, naar achteren en opzij gebogen, en met bajonetsluiting.

Bovendien kunnen clips ook zijn voorzien van een raster. Een gefenestreerde clip heeft een tweede lus los van de alfa om eventueel een vertakking in op te nemen. Kees maakte van de ene dag op de andere een gefenestreerde clip toen professor Drake hem verzocht een speciale clip te maken voor een anders niet-afklembaar basilair bifurcatie-aneurysma. De ipsilaterale achterste cerebrale slagader bleef behouden binnen de fenestratie.
Selecte clip types die het vermelden waard zijn, zijn de booster clips, t-bar clips, en Sundt graft clips. Een booster clip wordt gebruikt om een lange clip geplaatst over een reus aneurysma hals te vergroten. Lange clips hebben een geringe sluitkracht aan het uiteinde. Een booster clip past over de lange clip om de sluiting over de hals te versterken en te voorkomen dat de clip verschuift. T-bar clips helpen bij de reconstructie van de bovenliggende slagader doordat zij een horizontaal segment hebben dat loodrecht staat op de richting van de clip zelf. Het horizontale segment sluit de hals af terwijl de moederslagader in een fenestratie wordt opgenomen. Sundt clip bevat een Dacron gaas om de vaatwand te herstellen die per ongeluk tijdens de operatie is gescheurd. Deze clips, die nu nog zelden beschikbaar zijn, kunnen worden gebruikt bij blaaraneurysma’s of bij catastrofale aneurysmatische halsscheuren.

” Material Science in Aneurysm Clips

De vroegste aneurysmaclips werden gemaakt van materialen die van oudsher als biologisch inert werden beschouwd, zoals zilver. Over een lange periode heeft zilver de neiging om aanzienlijke weefselreacties te veroorzaken en in vivo te corroderen. Staal was het volgende materiaal van keuze. Roestvrij staal legeringen zoals 301 SS werden gebruikt om de eerste Drake en Yasargil type clips te vervaardigen. Chirurgen hebben zelfs clips van goud gemaakt, afkomstig uit tandheelkundige winkels! Toen het gebruik van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) populair werd, groeide de vraag naar clips die geschikt waren voor MRI. Dit leidde tot het gebruik van speciale legeringen zoals MP 35 N (Sundt Slim-Line), kobaltlegeringen zoals Phynox (Yasargil FE) of Eligiloy (Sugita Standard). In de huidige praktijk worden zowel de Yasargil- als de Sugita-clips gemaakt van titanium van medische kwaliteit. Titanium clips hebben een minimale interferentie met zowel computertomografie (CT) als MRI in vergelijking met Phynox. Recentelijk zijn ook keramische clips gemaakt om de kans op MR-beelddegradatie als gevolg van susceptibiliteitsartefacten verder te verminderen.

Tijdelijke en permanente clips worden ingedeeld op basis van de sluitkracht die zij genereren. Dit onderscheid is belangrijk wanneer men de noodzaak overweegt van een tijdelijke occlusie van het moeder- of proximale vat alvorens het aneurysma vast te zetten.
De nieuwste tijdelijke clips van Yasargil en Sugita vertonen een sluitdruk van respectievelijk 0,88-1,08N (90-110g) en 0,69N (70g). Permanente clips hebben een sluitdruk van 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) en 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). De sluitdruk is het laagst bij de punt en het hoogst bij het draaipunt. Studies hebben aangetoond dat de sluitdruk gevaarlijk hoog kan zijn in de buurt van het draaipunt en een aneurysma kan doen scheuren, zelfs wanneer een tijdelijke clip wordt aangebracht.
In de afgelopen vele jaren zijn aneurysmaclips geëvolueerd om veiliger te worden; veelzijdiger; en vertonen een rijke verscheidenheid aan maten, vormen en materialen. Het uitgebreide arsenaal helpt de neurovasculaire chirurg om bijna elke aneurysmaconfiguratie aan te pakken.

” Basisprincipes van het clippen

Het clippen van een aneurysma vereist planning en weloverwogen dissectie. Een rustige chirurg, zittend op een operatiestoel, die zijn ellebogen en handen in een ergonomische houding laat rusten, kan tremoren onder controle houden en zijn motorische efficiëntie verhogen. De met de mond bediende bediening van de microscoop vergemakkelijkt minieme veranderingen in de hoek van de visualisatie zonder de handen af te nemen. Scherpe arachnoïdale dissectie en voorzichtig sonderen met een afgeronde dissector onthullen de anatomie van de hals van het aneurysma, geassocieerde takken, en perforatoren terwijl de koepel wordt vermeden.
Risicovolle manoeuvres zoals het bevrijden van een bloedvat dat aan de kwetsbare koepel van het aneurysma kleeft of het naar voren brengen van een permanente clip wordt uitgevoerd na het tijdelijk clippen om het aneurysma te verzachten.
De chirurg moet beide zijden van de hals en de twee clipbladen kunnen zien op het moment van aanbrengen. De microscoop moet schuin worden gehouden om dit doel te bereiken. Dit beeld toont echter meestal niet de punt van de bladen wanneer zij eenmaal zijn gevorderd en gesloten. Na het aanbrengen wordt de microscoop schuin gehouden om te controleren of de clipbladen de hals volledig zijn gepasseerd. Wanneer de hals van het aneurysma door de clipbladen wordt dichtgedrukt, neemt de diameter van de hals met ongeveer 50% toe. Daarom moeten de clipbladen zo veel langer zijn (1,5 maal de halsdiameter). Onvolledige sluiting van de hals aan de distale zijde van de aneurysmahals is de meest voorkomende oorzaak van persisterende vulling van de koepel. In de meeste gevallen kan de clip zo ver worden opgeschoven dat de hals volledig wordt gesloten. Zeer zeldzame gevallen van persisterende aneurysmavulling door de minuscule opening in het proximale deel van een relatief korte Yasargil- of Sugita-type clip die te ver was aangebracht, zijn ook gemeld.

Onvolledige sluiting van de uiteinden van de kling kan ook voorkomen, omdat de proximale delen van de klingen worden opengehouden door volumineus of atheromateus aneurysmaal weefsel. In een dergelijke situatie kan tandemclipping met een gefenestreerde clip worden uitgevoerd. Er wordt eerst een gefenestreerde clip geplaatst en vervolgens wordt het proximale deel van de hals gesloten met extra rechte clips.

” Richting van de clip

Het is belangrijk om de regels van Rhoton voor aneurysmavorming in gedachten te houden bij het begrijpen van de fundamentele principes van clipapplicatie. Volgens deze regels (i) ontstaan aneurysma’s op de vertakkingsplaatsen van de hoofdslagader (zijtak of bifurcatie), (ii) ontstaan aneurysma’s bij bochten of krommingen in de buitenwand van de slagader waar de hemodynamische stress het grootst is, (iii) wijzen aneurysma’s in de richting waarin het bloed zou zijn gegaan als de kromming op de plaats van het aneurysma niet aanwezig was geweest, en (iv) is elk aneurysma geassocieerd met een set perforerende slagaders die behouden moeten blijven. Volgens regel 1 moeten de clips dus loodrecht op de afferente slagader en evenwijdig aan de efferente takken worden aangebracht bij bifurcatie-aneurysma’s, terwijl volgens de regels 2 en 3 de clip evenwijdig aan de hoofdslagader wordt aangebracht bij aneurysma’s in krommingen (arteria ophthalmica en arteria superior hypophysealis (SHA) aneurysma’s). Volgens regel 4 wordt de clip aangebracht evenwijdig aan de lijn van de perforatoren over de basis van een aneurysma.
De richting van de clip moet zoveel mogelijk evenwijdig zijn aan de richting van het moedervat en de hals. Die hoek voorkomt knikken in het moedervat en vermijdt ook het vangen van perforatoren aan de punt van de clip. Er is een grotere kans op scheuring van de hals van het aneurysma als een clip loodrecht op de hoofdslagader wordt geplaatst. Voor aneurysma’s van de voorste communicerende slagader, de middelste cerebrale slagader (MCA), de basilaire bifurcatie, de ICA-ophthalmische slagader en vele andere aneurysma’s is parallelle plaatsing van clips van cruciaal belang. Voor ICA-aneurysma’s die naar het inferieure gericht zijn, zoals superieure hypofyse-aneurysma’s, verdient een rechthoekige gefenestreerde clip de voorkeur, waarbij de ICA in de fenestratie wordt opgenomen. Voor sommige aneurysma’s, zoals het posterieure communicerende aneurysma (PCOM), is een loodrechte plaatsing van de clip echter vaak voldoende en veilig.

” Tijdelijke clip: Een regel of een keuze?

Veel chirurgen zijn voorstander van het bijna routinematig gebruik van tijdelijke clips op het moedervat, vooral bij gescheurde aneurysma’s, voordat de definitieve dissectie en plaatsing van de permanente clip plaatsvindt. De tijdelijke clip verzacht het aneurysma en maakt de hals plooibaarder, wat de dissectie van aanhangende vaten vergemakkelijkt. Een geplande plaatsing van de tijdelijke clip vermindert het risico van massaal bloedverlies en verduistering van het operatieveld in geval van een scheur. Een bijzondere situatie waarin kan worden overwogen geen tijdelijke clip aan te brengen, is wanneer de vaten zeer atherosclerotisch zijn. Enkele chirurgen vermijden echter routinematige plaatsing van tijdelijke clips en behouden het gebruik ervan alleen voor wanneer er sprake is van een intraoperatieve aneurysmale ruptuur.
Tentatieve clips
Een suboptimaal geplaatste clip kan meestal in ons voordeel worden gebruikt als een tentatieve clip door hem niet overhaast te verwijderen, maar door een andere clip bovenop of onderop te stapelen en vervolgens de eerste clip te verwijderen. Een dergelijke manoeuvre is vooral nuttig wanneer een aneurysma voortijdig bloedt. Een tijdelijke clip kan worden gebruikt als een middel om de flow tijdelijk onder controle te houden wanneer proximale controle niet mogelijk is.

” Voorbeelden van verschillende soorten clips die bij verschillende aneurysma’s worden gebruikt: Case Scenarios

PCOM-slagader aneurysma’s
De meeste PCOM-aneurysma’s worden geclipt met een eenvoudige rechte clip. De PCOM-slagader ontstaat meestal proximaal van de hals van het aneurysma a. Voor een meer ventraal gericht aneurysma kan een rechthoekige, gefenestreerde clip nodig zijn.

Afbeelding 2: (a) Het lateraal uitstekende PCOM slagader aneurysma wordt met een rechte clip geclipt. Beide clipbladen en de zijden van het aneurysma moeten zichtbaar zijn en de oorsprong van de PCOM en anterieure choroïdale slagader moeten vrij zijn. (b) MCA aneurysma’s hebben gewoonlijk een brede basis, zijn atherosclerotisch, en kunnen meerdere clips vereisen. Hier, anterior projecterende deel van de rechter MCA aneurysma werd geclipt met een rechte clip parallel aan de M1 en het posterior projecterende deel werd uitgewist met een gefenestreerde clip. (c en d) Merk op dat de hiel van de gefenestreerde clip de rechte clip doorsnijdt. PCOM = posterior communicating, MCA = middle cerebral artery Klik hier om

MCA aneurysma’s
MCA aneurysma’s worden op vele manieren geclipt: Eenvoudige clipping, meervoudige clipping, fenestrated clipping en vaatreconstructie b, c en d. Het is belangrijk om de bladen van de clip parallel aan de takken te plaatsen. In een breed aneurysma kan dit een gebogen clip vereisen, die overeenkomt met de kromming van de bifurcatie. Een kleine resterende hals kan met een extra kleine miniklem worden geclipt.

Aneurysma’s van de voorste communicerende slagader
Inferieur uitstekende aneurysma’s kunnen gemakkelijk met een eenvoudige rechte klem worden geclipt, waarbij erop moet worden gelet dat de contralaterale A1 aan het distale uiteinde van de klem niet wordt meegenomen a-d. Evenzo worden anterieur uitstekende aneurysma’s aangepakt met een eenvoudige rechte of gebogen klem. Bij het clippen van superieur projecterende aneurysma’s kan de ipsilaterale A2 in de weg van de hals komen te zitten. Een optie is om een rechte clip anterior of posterior van de A2 te manipuleren en deze parallel aan het communicerende segment te sluiten. Als dat niet mogelijk is, kan een rechte gefenestreerde clip geschikt zijn, waarbij de ipsilaterale A2 in de fenestratie wordt gespaard. Achterwaarts uitstekende aneurysma’s vormen de grootste uitdaging en vereisen doorgaans een hoekige, gefenestreerde clip, die de ipsilaterale A1, A2 en/of het ACOM-complex zelf omsluit.

Figuur 3: Inferieur en anterieur uitstekende ACOM-aneurysma’s worden met rechte clips geclipt. Inferieur projecterende aneurysma’s verbergen de contralaterale A1. (a) Merk op dat de clip messen stoppen kort van de contralaterale A2 die wordt verborgen door de anterior projecterende aneurysma (b). De clip werd gemanipuleerd voor de ipsilaterale A1. In het geval van superieure projectie (c) werd tandem clipping gebruikt, zodat de clips niet loodrecht op de perforatoren staan. Een gehoekte gefenestreerde clip wordt hier gebruikt voor een posterieur projecterend aneurysma dat de ipsilaterale A1 omcirkelt (D). ACOM = Anterior communicating Klik hier om

Supraclinoide ICA aneurysma’s
Deze aneurysma’s worden geclipt na het boren van het anterior clinoide proces en het doorsnijden van de distale dural ring om de hals volledig zichtbaar te maken. ICA-ophthalmische aneurysma’s worden gewoonlijk geclipt met een eenvoudige zijdelingse clip a en b. Soms moet men de arteria ophthalmica in de fenestratie nemen. Voor superieure hypofyse-aneurysma’s daarentegen is een haakse, gefenestreerde clip nodig, waarbij de ICA in de fenestratie wordt meegenomen. Het is belangrijk dat de PCOM en de voorste choroïdale slagader bij deze clipping gespaard blijven.

Figuur 4: (a) ICA-ophthalmische aneurysma’s vereisen een clinoidectomie. Het overblijfsel van de optische strut is te zien en de dural ring is te zien. Een klein aneurysma is geclipt met een licht gebogen clip. (b) De hals van een ICA-superior hypophyseal arterie aneurysma is weg van de chirurg achter de ICA. Het wordt gesloten met een gefestreerde clip. De clip kan alleen goed over de hals voorbij de proximale ring worden geschoven als de distale durale ring goed is ontleed. ICA = interne halsslagader Klik hier om

Basilaire bifurcatie-aneurysma’s
Superieur uitstekende aneurysma’s worden geclipt met een rechte clip, parallel aan beide PCA’s. Evenzo worden anterieur uitstekende aneurysma’s met een lateraal clip-traject, met een rechte clip, geclipt. Bij meer naar achteren uitstekende aneurysma’s kan een gefenestreerde clip nodig zijn, waarbij de ipsilaterale PCA in de fenestratie wordt meegenomen.

” Referenties

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Een korte geschiedenis van aneurysmaclips. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Verkrijgbaar bij: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Vascular clips for the microsurgical treatment of stroke. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Keramische aneurysmaclips. Neurochirurgie 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Beschikbaar via: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Beschikbaar via: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Een nieuwe observatie en technische opmerking. Neurochirurgie 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Seven aneurysms tenets and techniques for clipping . New York: Thieme; 2011. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Figuren

, , ,