Angina pectoris

Angina pectoris is een ziekte die grotendeels wordt geïdentificeerd met zijn eigen hoofdsymptoom; de term komt uit het Latijn en betekent pijn op de borst. Het wordt veroorzaakt door een tijdelijk gebrek aan bloedtoevoer naar het hart, waardoor het hartweefsel te weinig zuurstof krijgt. Dit verschijnsel wordt ook wel ischemie genoemd; bij angina pectoris is de ischemie omkeerbaar en gaat zij niet zo ver dat zij blijvende schade aan het hart veroorzaakt. De ziekte manifesteert zich meestal als plotselinge, acute en voorbijgaande pijn op de borst; zwaar gevoel in de borst en in de bovenste ledematen, tintelingen of pijn op dezelfde plaats, vermoeidheid, zweten, misselijkheid zijn ook beschreven. De symptomen kunnen van individu tot individu sterk verschillen in intensiteit en duur.

Wat is angina pectoris?

Angina kan in verschillende vormen worden onderscheiden:

• Stabiele of exertionele angina: uitgelokt door lichamelijke inspanning, koude of emotie. In dit geval treedt het symptoom van de ziekte op bij lichamelijke activiteit, vooral bij blootstelling aan lage temperaturen, of op het hoogtepunt van emotionele stress. Het is de meest voorkomende vorm en ook de meest controleerbare.
• Instabiele angina: in dit geval treedt de pijn onverwacht op, zelfs in rust, of bij matige lichamelijke inspanning. De oorzaak kan een tijdelijke obstructie van een kransslagader zijn door een stolsel, ook trombus genoemd, dat zich vormt bij een atherosclerotische aandoening van de vaatwanden. Het is dan ook de gevaarlijkste vorm van angina pectoris, die onmiddellijk moet worden behandeld, omdat hij sterk samenhangt met het risico van progressie tot een acuut myocardinfarct. Variante angina pectoris of angina pectoris van Prinzmetal kan ook worden beschouwd als een vorm van instabiele angina pectoris. Angina variante wordt veroorzaakt door een spasme in een van de kransslagaders, met een aanzienlijke, zij het tijdelijke, vernauwing van het bloedvat tot het punt waar de bloedstroom aanzienlijk wordt belemmerd en er ischemie optreedt die gepaard gaat met pijn op de borst. Prinzmetale angina is een vrij zeldzame aandoening die in het algemeen niet gepaard gaat met atherosclerose van het door het spasme getroffen kransvat.
• Secundaire angina omvat alle vormen van cardiale “ischemie” die niet worden veroorzaakt door coronaire vernauwing of obstructie, maar door andere aandoeningen zoals aorta-insufficiëntie, mitralisstenose, ernstige bloedarmoede, hyperthyreoïdie en hartritmestoornissen.

Wat veroorzaakt angina pectoris?

Angina wordt veroorzaakt door een tijdelijke vermindering van de bloedtoevoer naar het hart. Bloed vervoert de zuurstof die de weefsels van de hartspier nodig hebben om te leven. Als de bloedstroom onvoldoende is, worden de voorwaarden voor ischemie geschapen. Een verminderde doorstroming kan worden veroorzaakt door een kritieke vernauwing van de kransslagaders (stenose), zodat wanneer er een verhoogde vraag is naar zuurstof van het hartweefsel (bij lichamelijke activiteit, koude of emotionele stress), er in feite niet genoeg toevoer is. Dit komt meestal voor bij coronaire atherosclerose, een ziekte waarbij de wanden van bloedvaten worden aangetast door de vorming van vet- of vezelhoudende plaques, die evolueren naar een geleidelijke vernauwing van het lumen of naar ulceratie en de abrupte vorming van een stolsel boven de plaats van het letsel. Coronaire arteriële obstructie/krimp kan ook, zeldzamer, optreden door spasme van de coronaire arterie, gewoonlijk zonder atherosclerotische veranderingen in de vaatwanden. Condities die de ontwikkeling van atherosclerose bevorderen zijn roken, diabetes, hypertensie en obesitas.

Wat zijn de symptomen van angina pectoris?

De symptomen van angina zijn onder andere:

• Een acute pijn, zwaarte, tinteling of pijn in de borst, die soms uitstraalt naar de schouders, armen, ellebogen, polsen, rug, nek, Langdurige pijn in de bovenbuik
• Beperking van de ademhaling (dyspneu)
• Zweten
• Lijden aan flauwvallen
• Nausea en braken

Hoe angina pectoris te voorkomen?

Angina pectoris wordt in de eerste plaats voorkomen door de preventie van coronaire atherosclerose, door de uitvoering van alle maatregelen die gericht zijn op de controle van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren. Het is noodzakelijk sedentarisme te vermijden, matige en regelmatige lichaamsbeweging te verrichten; indien men episoden van angina-pijn heeft gehad, buitensporige belasting en bronnen van psychofysieke stress te vermijden; overgewicht en zwaarlijvigheid te vermijden, een gezonde voeding te volgen, arm aan vet en rijk aan fruit en groenten; grote maaltijden en alcoholgebruik te vermijden; niet te roken of met roken te stoppen.
Degenen die aan diabetes lijden, moeten alle maatregelen voor een adequate beheersing van de glykemie uitvoeren.

Diagnose

Iedereen die een angina-episode doormaakt, zelfs een vermoedelijke, moet dit onmiddellijk aan zijn arts melden voor onderzoek, dat het volgende omvat:

• Elektrocardiogram (ECG): registreert de elektrische activiteit van het hart en maakt het mogelijk om afwijkingen op te sporen die wijzen op myocardischemie. Holter is de verlengde 24-uurs bewaking van het ECG: bij verdenking op angina kan het ECG in het dagelijks leven worden geregistreerd en vooral in die contexten waarin de patiënt meldt symptomen te hebben.
• Inspanningstests: het onderzoek bestaat uit het opnemen van een elektrocardiogram terwijl de patiënt lichamelijke inspanning verricht, meestal lopend op een loopband of trappend op een hometrainer. De test wordt uitgevoerd volgens vooraf vastgestelde protocollen, die erop gericht zijn de functionele reserve van de kransslagaderlijke bloedsomloop zo goed mogelijk te beoordelen. Het wordt gestaakt wanneer symptomen, ECG-veranderingen of verhoogde bloeddruk optreden, of zodra de maximale activiteit voor die patiënt is bereikt bij afwezigheid van tekenen en symptomen die op ischemie wijzen.
• Myocardiale scintigrafie: is een methode die wordt gebruikt om inspanningsischemie te beoordelen bij patiënten bij wie het elektrocardiogram alleen niet afdoende interpreteerbaar zou zijn. Ook in dit geval kan de patiënt het onderzoek uitvoeren op een hometrainer of loopband. Naast de elektrocardiografische controle wordt intraveneus een radioactieve tracer toegediend, die in het hartweefsel wordt gelokaliseerd als de bloedtoevoer naar het hart regelmatig is. De radioactieve tracer zendt een signaal uit dat kan worden gedetecteerd door een speciaal toestel, de gammacamera. Door de radiotracer in rust en op het hoogtepunt van de activiteit toe te dienen, kan worden nagegaan of er in deze laatste toestand een gebrek aan signaal is, hetgeen een teken is dat de patiënt lijdt aan inspanningsischemie. Het onderzoek maakt het niet alleen mogelijk de aanwezigheid van ischemie vast te stellen, maar ook om nauwkeuriger informatie te verkrijgen over de plaats en de omvang ervan. Hetzelfde onderzoek kan worden uitgevoerd door de hypothetische ischemie op te wekken met een ad hoc middel en niet met daadwerkelijke inspanning.
• Echocardiogram: dit is een beeldvormend onderzoek waarbij de structuren van het hart en de werking van de bewegende delen zichtbaar worden gemaakt. Het apparaat zendt een ultrageluidstraal naar de borstkas, via een sonde die op het oppervlak rust, en verwerkt het weerkaatste ultrageluid dat naar dezelfde sonde terugkeert na op verschillende manieren in wisselwerking te zijn getreden met de verschillende onderdelen van de hartstructuur (myocardium, kleppen, holten). Real-time beelden kunnen ook worden verzameld tijdens een inspanningstest, wat waardevolle informatie oplevert over het vermogen van het hart om tijdens lichamelijke activiteit correct samen te trekken. Net als bij scintigrafie kan een echocardiogram ook worden gemaakt nadat de patiënt een geneesmiddel heeft gekregen dat ischemie kan veroorzaken (ECO-stress), waardoor de diagnose en de beoordeling van de omvang en de plaats ervan mogelijk worden.
• Coronaire angiografie of coronaire angiografie: is het onderzoek waarbij de kransslagaders zichtbaar worden gemaakt door er een radiopaak contrastmiddel in te spuiten. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een speciale radiologiekamer, waar alle nodige steriliteitsmaatregelen in acht worden genomen. Injectie van contrast in de kransslagaders houdt in dat een slagader selectief wordt gekatheteriseerd en dat een katheter naar de oorsprong van de te onderzoeken vaten wordt geschoven.
• CT-hart of computertomografie (CT): is een diagnostisch beeldvormend onderzoek om de aanwezigheid van verkalkingen door atherosclerotische plaques in de kransslagaders te beoordelen, een indirecte indicator van een hoog risico op ernstige kransslagaderaandoeningen. Met de huidige apparatuur, inclusief intraveneuze contrastvloeistof, is het mogelijk het kransslagaderlumen te reconstrueren en informatie te verkrijgen over eventuele kritieke vernauwingen.
• Nucleaire Magnetische Resonantie Beeldvorming (NMR): levert gedetailleerde beelden van de structuur van het hart en de bloedvaten door een signaal op te nemen dat wordt uitgezonden door cellen die worden onderworpen aan een intens magnetisch veld. Hiermee kunnen de morfologie van de hartstructuren, de hartfunctie en eventuele veranderingen in de wandbeweging ten gevolge van farmacologisch geïnduceerde ischemie (cardiale stress-MRI) worden beoordeeld.

Behandelingen

De behandeling van angina is gericht op verbetering van de coronaire perfusie en het vermijden van het risico van infarct en trombose. De behandeling omvat verschillende farmacologische of interventionele opties, die door de cardioloog worden beoordeeld, afhankelijk van het klinische beeld:

• Nitraten (nitroglycerine): is een categorie geneesmiddelen die wordt gebruikt om de vaatverwijding van de kransslagaders te bevorderen, waardoor een grotere bloedstroom naar het hart mogelijk wordt.
• Aspirine: wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat aspirine de kans op een hartaanval vermindert. De bloedplaatjesremmende werking van dit geneesmiddel voorkomt de vorming van bloedklonters. Dezelfde werking wordt ook uitgeoefend door andere bloedplaatjesremmers (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor), die als alternatief of in combinatie met aspirine kunnen worden toegediend, afhankelijk van de klinische toestand.
• Bètablokkers: vertragen de hartslag en verlagen de bloeddruk, waardoor het hart minder hard hoeft te werken en dus minder zuurstof nodig heeft.
• Statines: geneesmiddelen om de cholesterol onder controle te houden, die de productie en ophoping van cholesterol op slagaderwanden beperken, waardoor de ontwikkeling of progressie van atherosclerose wordt vertraagd.
• Calcium kanaal blokkers: hebben een vaatverwijdend effect op de kransslagaders, waardoor de bloedstroom naar het hart toeneemt.

De interventionele optie omvat:
Percutane coronaire angioplastiek, een procedure waarbij een kleine ballon, gewoonlijk verbonden met een metalen gaasstructuur (stent), tijdens angiografie in het lumen van de kransslagader wordt ingebracht en op de vernauwing van de slagader wordt opgeblazen en geëxpandeerd. Deze procedure verbetert de bloedstroom stroomafwaarts, waardoor angina pectoris wordt verminderd of geëlimineerd.
Coronaire bypass is een chirurgische procedure waarbij vasculaire conduits (van veneuze of arteriële oorsprong) worden geplaatst om het punt van vernauwing van de kransslagaders te “omzeilen”, waardoor het stroomopwaartse deel direct kan communiceren met het stroomafwaartse deel van de vernauwing. De operatie wordt uitgevoerd met de borstkas open, de patiënt onder algehele anesthesie en bijna altijd met ondersteuning van extracorporale circulatie.