Angst bij de medische patiënt

Hoewel de mogelijkheden talrijk zijn, is het belangrijk te bedenken dat angst slechts een symptoom kan zijn en dat alleen na een zorgvuldige voorbereiding de diagnostische betekenis ervan kan worden vastgesteld. Een grondig lichamelijk onderzoek, evenals laboratoriumonderzoek en een ECG indien nodig, is essentieel om medische oorzaken uit te sluiten en de verkeerde diagnose van een primaire psychiatrische ziekte te voorkomen. Gezien hun potentiële morbiditeit en mortaliteit verdienen endocriene aandoeningen, acute hart- en longaandoeningen en neurologische stoornissen bijzondere aandacht.

Angst kan niet alleen een manifestatie zijn van een medische ziekte, maar komt ook vaak voor als gevolg van bepaalde medische aandoeningen. Chronische obstructieve longziekte in het bijzonder lijkt te leiden tot de ontwikkeling van angststoornissen. Paniekstoornis en GAD zijn verhoogd bij patiënten met obstructieve longziekte. 1 Paniekstoornis is ook verhoogd bij patiënten die een longtransplantatie ondergaan. Andere aandoeningen zijn cardiomyopathie, die een prevalentie van 83% bleek te hebben bij patiënten met paniekstoornis, 2 en congestief hartfalen of kanker. In dezelfde studie had 16% van de postmyocardinfarct patiënten een paniekstoornis, aanzienlijk hoger dan de prevalentie in de algemene bevolking. Posttraumatische stressstoornis komt ook vaker voor in de maanden nadat patiënten zijn opgenomen in een ziekenhuis voor acute coronaire syndromen 3 evenals in veel gevallen van traumatisch letsel.

Het is niet altijd duidelijk wat er eerst kwam, maar klinische ervaring geeft aan dat de medische aandoening in veel gevallen voorafgaat aan de ontwikkeling van angst. Een goed voorbeeld zijn patiënten met automatische implanteerbare cardioverter defibrillatoren (AICD’s). AICD-schokken resulteren vaak in gevoelens van nervositeit en hartkloppingen en veroorzaken anticiperende angst voor toekomstige schokken, wat kan leiden tot paniekaanvallen en vermijdingsgedrag. 4 Inderdaad, sommige waarnemers hebben dit gezien als een soort conditioneringsmodel voor paniekstoornis.

Patiënten met verschillende levensbedreigende aandoeningen ervaren vaak intense angst en preoccupatie en hypervigilantie met betrekking tot somatische gewaarwordingen. Patiënten met agressievere hersentumoren, bekende hersen- of aorta-aneurysma’s, of maligniteiten ervaren vaak intense angst om zich aan hun ziekte aan te passen. Er zijn ook meldingen van patiënten met hersenletsels, veroorzaakt door tumoren of trauma, bij wie zich klinische verschijnselen hebben ontwikkeld die doen denken aan een obsessieve-compulsieve stoornis. Bovendien veroorzaken specifieke omstandigheden, zoals een op handen zijnde operatie, vaak intense angst. De meeste waarnemers merken op dat preoperatieve voorlichting vaak een effectief tegengif is tegen overmatige angst.

Medicatie- of medicatie-geïnduceerde angst
Medicatie-bijwerkingen zijn een andere veel voorkomende oorzaak van angstsymptomen bij medische patiënten. De tabel geeft een overzicht van medicijnen en andere verbindingen die meer kans hebben om angst op te wekken. Sommige patiënten anticiperen zodanig op de negatieve effecten van een nieuw geneesmiddel dat zij een fenomeen ervaren dat de nocebo-respons wordt genoemd.

Angst als imitator van medische ziekte
In de eerstelijnsgezondheidszorg, presenteert angst zich vaak op een vermomde manier met somatische symptomen die een medische ziekte lijken voor te stellen en als zodanig door de patiënt worden geïnterpreteerd. Deze presentatie kan om verschillende redenen ontstaan, waaronder sociale en culturele invloeden en psychologische behoeften. Omdat er een hardnekkig stigma kleeft aan psychische aandoeningen, is het vaak sociaal aanvaardbaarder dat er lichamelijke in plaats van psychiatrische symptomen ontstaan. Veel voorkomende somatische verschijnselen van angst, die vaak gepaard gaan met een verhoogde autonome tonus, zijn tachycardie, hartkloppingen, zweten, blozen, droge mond, duizeligheid en trillen. Spierspanning, hoofdpijn en vermoeidheid, hoewel minder specifiek, zijn ook veel voorkomende manifestaties.

Veel studies hebben de hoge prevalentie van angststoornissen in de eerstelijnszorgpraktijk aangetoond. 5 Patiënten met angststoornissen zijn bijzonder hoge gebruikers van medische zorg, niet alleen in de huisartsenpraktijk maar ook op de spoedeisende hulp. Angst is vooral prominent aanwezig bij patiënten die zich presenteren met somatische patronen in slecht gedefinieerde syndromen. Het is niet verrassend dat patiënten met somatoforme stoornissen, waaronder hypochondrie, somatisatiestoornis, en somatoforme pijnstoornis, hoge niveaus van angst hebben die de presentatie van somatische symptomen bevorderen. Persoonlijkheidsvariabelen zoals somatische amplificatie en gevoeligheid voor angst maken waarschijnlijk deel uit van het somatisatieproces.

Angst en het beloop van medische ziekte
Angst kan ook het beloop van een medische ziekte verergeren, het gebruik van gezondheidszorg doen toenemen, het functioneren aantasten, tot vermijding leiden en het lijden doen toenemen. Aan de ene kant van het spectrum is angst, net als pijn, een adaptieve reactie op bedreiging. In veel ernstige medische situaties bereidt angst iemand voor op het identificeren en vervolgens effectiever omgaan met de echte bedreiging. Wanneer angst echter buitensporig is en disfunctioneel gedrag veroorzaakt, kan het het normale verloop van een ziekte compliceren of versnellen. In de Medical Outcomes Study werden patiënten uit de eerstelijnsgezondheidszorg gedurende 2 jaar gevolgd. 6 Degenen met comorbide angst en een medische aandoening hadden een significant slechter fysiek en emotioneel functioneren. Gegevens van de National Medical Expenditure Study toonden aan dat de aanwezigheid van een angststoornis onafhankelijk bijdroeg aan 3,8 extra beddagen bij medisch zieke patiënten. 7

Er zijn duidelijke klinische voorbeelden van patiënten met angststoornissen die moeite hebben om de juiste medische zorg te krijgen. Patiënten met fobieën met betrekking tot de medische wereld, zoals angst voor bloed, naalden, of dokters en tandartsen in het algemeen, vermijden het gewone gezondheidsonderhoud. Wanneer de omstandigheden hen uiteindelijk dwingen zich te laten behandelen, hebben deze patiënten vaak medische aandoeningen die al ver gevorderd zijn en minder goed te verhelpen. Het kan vooral moeilijk zijn voor patiënten die zichzelf moeten injecteren, zoals mensen met diabetes mellitus. Personen met sociale fobieën en ongemak kunnen terughoudend zijn om de benodigde zorg in de openbare setting van een ziekenhuis te krijgen.

Angst en kwetsbaarheid voor medische ziekte
Of angststoornissen geassocieerd zijn met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit blijft een intensief onderzochte vraag. Een eerdere studie toonde een hogere mortaliteit aan bij patiënten met angststoornissen. 8 Recentere gegevens hebben angst in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte bij hartpatiënten. Bij mannen met coronaire hartziekte voorspelden fobische en paniekachtige angststoornissen een 3 maal hoger risico op fatale coronaire hartziekte (CHD) bij een follow-up van 7 jaar, vergeleken met geen angststoornissen. 9 In de Normative Aging Study, 10 die ook alleen mannen omvatte, werden hogere niveaus van angst geassocieerd met bijna het dubbele risico op fatale hartziekten.

De oorzaak van de verhoogde sterfte in deze grootschalige gemeenschapsstudies lijkt eerder verband te houden met plotselinge hartdood dan met myocardinfarct. Bij huisvrouwen werden angstsymptomen geassocieerd met verhoogde percentages van myocardinfarct en coronaire sterfte over een periode van 20 jaar. 11 In een recenter onderzoek hadden vrouwen met verhoogde angst een hoger sterftecijfer dan verder gezonde vrouwen. 12

Longitudinale gegevens van een grote community-based steekproef van oudere mannen en vrouwen in Nederland met een follow-up van 7,5 jaar onthulden dat bij mannen het aangepaste sterfterisico 1,78 was bij degenen bij wie angststoornissen waren gediagnosticeerd op baseline. 13 In deze studie werd bij vrouwen geen significant verband met sterfte gevonden. De interessante sekseverschillen worden op dit moment niet goed begrepen.

Niettemin is het belangrijk op te merken dat een angstige stemming, ongeacht de primaire oorzaak, uitgebreide effecten in het hele lichaam kan veroorzaken. De neurofysiologie van angst omvat niet alleen een toename van sympathische activiteit, maar ook activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as. De amygdala, locus caeruleus en hun verbindende neuronen triggeren de sympatische ontlading van epinephrine en norepinephrine vanuit de bijniermerg en activeren de hypothalamus en hypofyse om het adrenocorticotroop hormoon (ACTH), prolactine en het menselijk groeihormoon te verhogen. Door de toename van ACTH geeft de bijnierschors cortisol af, waardoor de insuline wordt geremd en de bloedglucose stijgt. Hoewel deze veranderingen niet altijd klinisch zichtbaar zijn, zijn de mogelijkheden voor fysiologische afwijkingen talrijk.

Mogelijke mechanismen voor hogere sterftecijfers bij patiënten met verhoogde angstniveaus of, meer algemeen, bij patiënten met verhoogde stress en levensveranderingen, zijn onder meer overmatige sympathische activering, neuro-endocriene activering, activering van bloedplaatjes, en veranderingen in de immuunfunctie. 14 Angst kan de productie van ontstekingsbevorderende cytokines, zoals IL-6, versterken, waardoor patiënten vatbaarder worden voor verhoogde gezondheidsrisico’s. Bovendien kunnen door angst veroorzaakte veranderingen in gezondheidsgerelateerd gedrag, zoals roken of onvoorzichtig eten, de gezondheidsuitkomsten van patiënten beïnvloeden.

Implicaties voor het beheer van angst bij de medische patiënt
Er zijn 5 praktische implicaties bij het beoordelen en beheren van angst bij medisch zieken.

Ten eerste is het belangrijk om de juiste diagnose en beoordeling te stellen. Hoewel de meeste angsttoestanden openlijk zijn, zijn sommige relatief verborgen, zoals sociale angst en obsessieve-compulsieve stoornis. Artsen moeten patiënten rechtstreeks vragen naar de aanwezigheid van fobieën, vermijdingsgedrag en dwangmatige rituelen. Dit is vooral belangrijk voor patiënten met long- en hartaandoeningen, die vaker angststoornissen hebben, evenals patiënten met slecht verklaarde somatische klachten. Bij de beoordeling moet onderscheid worden gemaakt tussen angststoornissen en aanpassingsstoornissen met angst. In veel situaties kan angst adaptief zijn en niet excessief tot het punt dat het het incasseringsvermogen van een patiënt aantast.

Ten tweede ontstaat angst als algemene regel vaak in situaties waarin mensen een gebrek aan controle voelen. Dat kan vooral het geval zijn in medische omgevingen die onbekend en beangstigend zijn. Voorlichting en uitleg over wat de patiënt kan verwachten, verminderen de angst. Voor velen is de meest doeltreffende voorbereiding afgestemd op de waarschijnlijke ervaring van de patiënt. Verder kan men de angst verminderen door de patiënt zoveel mogelijk controle te geven, bijvoorbeeld door een patiënt toe te staan een pauze te nemen of aan te geven dat een procedure overweldigend is geworden.

Ten derde kan eenvoudige erkenning van de angst van de patiënt op een empathische manier helpen de angst te verminderen. Een van de befaamde psychiatrische pedagogen, wijlen Dr Elvin Semrad, vatte de essentie van psychotherapie samen als het helpen van een patiënt bij het erkennen, dragen en vervolgens relativeren van pijnlijke affecten.

Vierde, oordeelkundig gebruik van medicatie helpt de angst te verlichten. Benzodiazepinen zijn snelwerkend, relatief veilig en effectief, vooral in acute situaties. Uitzonderingen hierop zijn delirium en een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. De SSRI’s en venlafaxine zijn vooral nuttig voor patiënten met duidelijke angststoornissen, vooral als er aanwijzingen zijn voor comorbide depressie. Van de SSRI’s hebben sertraline en citalopram vaak de voorkeur vanwege hun relatief kleinere effect op P-450, een voordeel voor veel medische patiënten die mogelijk meerdere medicijnen gebruiken.

Vijfde: patiënten met angststoornissen moeten actief worden behandeld voor hun psychiatrische aandoening. Zoals reeds opgemerkt, is het waarschijnlijk dat comorbide psychiatrische aandoeningen het beloop van veel medische aandoeningen verergeren. De meeste patiënten zouden ook cognitieve gedragstherapie moeten krijgen, waarvan uit veel onderzoeken is gebleken dat het effectief is en te weinig wordt gebruikt bij de behandeling van angststoornissen.

Referenties1. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact, and treatment. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depressie en angst secundair aan medische ziekte. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Post-traumatic stress disorder in patients with cardiac disease: predicting vulnerability from emotional responses during recording for acute coronary syndromes. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implanteerbare cardioverter-defi-brillators, geïnduceerde angst, en kwaliteit van leven. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Health care costs associated with depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbide angststoornis en het functioneren en welzijn van chronisch zieke patiënten van huisartsenpraktijken. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Excess mortality in panic disorder. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Phobic anxiety and ischemic heart disease. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Angstsymptomen en het risico van coronaire hartziekten: de Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardial infarction and coronary death among women: psychosocial predictors from a 20-year follow-up of women in the Framingham Study. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Anxiety and the risk of death in older men and women. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.