Animal Husbandry

Introduction: Omvang van het probleem, overzicht en definities

Water is essentieel voor het menselijk leven, de landbouw en veeteelt, en de moderne industriële samenleving. De afwezigheid van water maakt een menselijk bestaan onmogelijk. Mensen moeten toegang hebben tot voldoende hoeveelheden water en tot schoon water dat niet schadelijk is als het gedronken wordt. Zowel de kwantiteit als de kwaliteit van het water zijn belangrijk. Hergebruik van water is gebruikelijk en via dit mechanisme kunnen menselijke ziekteverwekkers (van dierlijke, menselijke of milieuoorsprong) in water worden gebracht dat tussen het moment dat het uit de lucht valt en in zee terechtkomt, meerdere malen kan worden gebruikt. Door water overgebrachte ziekten zijn niet alleen nauw verbonden met de inname van of de blootstelling aan water, maar ook met de wijze waarop menselijke en dierlijke fecaliën worden gescheiden van water- en voedselvoorraden (sanitaire voorzieningen), en de beschikbaarheid van schoon water voor het wassen van de handen en het reinigen van het lichaam (hygiëne).

Fecale ziekteverwekkers kunnen via ontoereikende of ontbrekende riolering in oppervlaktewateren (rivieren, meren en recreatieplassen) of grondwater (toegankelijk via putten en boorgaten) terechtkomen om nieuwe gastheren te infecteren.

Sommige ziekteverwekkers overleven niet gedurende lange perioden in water. Andere kunnen er niet in slagen de concentratie organismen te bereiken die nodig is om op betrouwbare wijze infectie te veroorzaken (“de infectieuze dosis”) als zij in grote watermassa’s worden verdund. In het verleden vertrouwde de mens vaak op tijd en verdunning om de risico’s van rioolwater of dierlijk afval in zijn watervoorraden te beperken. Sommige ziekteverwekkers (zoals cholera) zijn echter goed aangepast aan overleving in zoet of brak water, of kunnen al na inname van een klein aantal ziekteverwekkers ziekte bij de mens veroorzaken (zoals Cryptosporidium). De groei van de wereldbevolking, het toenemende watergebruik in de landbouw en nieuwe patronen van waterschaarste als gevolg van klimaatverandering en vervuiling, hebben geleid tot hernieuwde wereldwijde inspanningen om iedereen van schoon water en sanitaire voorzieningen te voorzien.

Er zijn meer dan 400 organismen gedocumenteerd die via water overdraagbare ziekten kunnen veroorzaken. In dit artikel zullen we ons concentreren op de belangrijkste beginselen van overdracht en preventie, terwijl we zo nodig belangrijke specifieke ziekten zullen noemen. Ziekten die door water worden overgebracht, omvatten als groep enkele van de historisch belangrijkste ziekten die de mens kent, zoals buiktyfus (enterische koorts), rotavirusdiarree en de pandemische ziekte cholera. Elk van deze ziekten is een belangrijke doodsoorzaak bij de mens of is dat altijd geweest. Diarreeziekten blijven wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen. Hoewel de meeste sterfgevallen als gevolg van diarree zich voordoen in landen met lage inkomens, blijft het risico van uitbraken van via water overgedragen ziekten zelfs in rijkere landen een constante bedreiging als de barrières voor waterbesmetting (zoals sanitaire voorzieningen en waterbehandeling) in gevaar komen. Er zijn veel voorbeelden van falende moderne waterzuivering in “ontwikkelde” landen die hebben geleid tot epidemieën van door water overgebrachte ziekten zoals gastro-enteritis of hepatitis A. Hoewel door water overgebrachte ziekten de meeste gevolgen hebben voor kinderen, zijn zij ook zeer wel in staat een aanzienlijk sterfte- en ziektecijfer te veroorzaken bij volwassenen. Toen cholera bijvoorbeeld in het begin van de jaren negentig opnieuw werd ingevoerd in Zuid-Amerika, stierven veel volwassenen, waardoor de gevoeligheden werden geschokt van samenlevingen waar kindersterfte, maar geen sterfte onder volwassenen, gebruikelijk was.

Nieuwe gezaghebbende schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2013) zijn dat onveilig water en een gebrek aan basissanering leiden tot ongeveer 760.000 sterfgevallen per jaar bij kinderen jonger dan 5 jaar. Dit aantal betekent een aanzienlijke verbetering ten opzichte van de geschatte 2,2 miljoen sterfgevallen, ook bij volwassenen maar vooral bij kinderen, als gevolg van diarreeziekten die zich in 1998 voordeden. Prüss-Üstün en Corvalán (2006) schatten dat ten minste 88% van de gevallen van diarree wereldwijd kan worden toegeschreven aan gebrekkig water, slechte sanitaire voorzieningen en slechte hygiëne. Het ligt dus voor de hand de nadruk te leggen op preventie door deze diensten aan te bieden. Deze vooruitgang kan worden gevolgd door de incidentie van klinische syndromen zoals diarree of tyfus bij te houden. Recente studies hebben aangetoond dat deze vooruitgang van land tot land sterk verschilt en dat de trajecten die de afzonderlijke landen in de loop van de tijd hebben gevolgd, kunnen worden gebruikt om vast te stellen welke landen extra middelen of capaciteitsontwikkeling nodig hebben.

Bijna 660 miljoen mensen, of 9% van de wereldbevolking, heeft geen toegang tot een “verbeterde” drinkwaterbron. In 1990 was dit cijfer 24%, dus de toegang tot verbeterd water is duidelijk verbeterd (UNICEF, 2015). Een verbeterde watervoorziening kan zo eenvoudig zijn als een boorgatput, een openbare waterleiding die door een gemeenschap wordt gedeeld, een beschermde put of bron, of opgevangen regenwater. Op zich betekent verbeterd water niet dat het microbiologisch veilig, drinkbaar water is. Verbeterde watervoorzieningen voldoen niet noodzakelijk aan de moderne criteria voor drinkwater, maar zij kunnen toch een aanzienlijke verbetering betekenen ten opzichte van open oppervlaktewaterbronnen, omdat zij vaak het risico van door water overgedragen ziekten verlagen. Uit een aantal recente studies is namelijk gebleken dat leidingwater vaak besmet is. Het is beter aan verbeterd water te denken als water dat wordt opgeslagen of geleverd via een verbeterde structuur, dan aan water op het microbiologische continuüm van onveilig naar veilig water. De twee domeinen (structureel en microbiologisch) kunnen elkaar kruisen. Zo zijn boorgaten vaak een microbiologisch schone verbeterde waterbron, omdat de grond als filter fungeert om besmettelijke ziekteverwekkers te verwijderen.

Daarentegen is de afgelopen 25 jaar veel minder vooruitgang geboekt op het gebied van sanitaire voorzieningen. Meer dan 2 miljard mensen hadden in 2004 geen toegang tot sanitaire basisvoorzieningen (Prüss-Üstün en Corvalán, 2006). In 2015 schatte UNICEF dat 13% van de wereldbevolking nog steeds open defecatie toepaste en dat nog eens 10% gebruik maakte van niet-verbeterde toiletvoorzieningen. In deze omstandigheden is de onmiddellijke omgeving fecaal verontreinigd en kan elke regenbui menselijke (of dierlijke) fecaliën in de watervoorraden doen belanden. De uitdaging om via water overgebrachte ziekten uit te roeien, vooral in dichtbevolkte arme stedelijke gebieden en verspreide plattelandsbevolkingen, blijft groot, ondanks recente verbeteringen.

In ongeveer 40 landen waar 90% van alle kindersterfte voorkomt, zijn de belangrijkste doodsoorzaken diarree, longontsteking, malaria, en neonatale aandoeningen. Veel neonatale sterfgevallen zijn te wijten aan infecties, waarvan sommige verband houden met huidhygiëne. Schoon water is niet alleen belangrijk om te drinken, maar ook omdat het de mogelijkheid biedt hygiënische praktijken, zoals handen wassen, uit te voeren. Handen wassen met zeep vermindert niet alleen het aantal gevallen van diarree met meer dan 50%, maar ook het aantal gevallen van longontsteking met een vergelijkbaar percentage (Luby et al., 2005). Dit komt doordat veel ademhalingsziekten worden verspreid via fomites in hand-op-mond transmissie, die kan worden opgeheven door handen wassen. Maatregelen die de klassiek erkende door water overgebrachte ziekten zoals diarree elimineren, hebben belangrijke gevolgen voor andere overdraagbare ziekten zoals virale luchtweginfecties en trachoom. 100 jaar geleden werd in de volksgezondheidsgemeenschap algemeen erkend dat voor elk geval van tyfus dat door waterbehandeling of sanering werd voorkomen, ergens tussen de 3 en 10 andere sterfgevallen konden worden voorkomen (het Mills-Reincke-fenomeen; zie bespreking hieronder).

Bacteriële ziekteverwekkers zoals Salmonella, Shigella, Escherichia coli, en Campylobacter veroorzaken een groot deel van de last van via water overgebrachte ziekten. Andere belangrijke menselijke ziekten (virale, bacteriële en parasitaire), zoals hepatitis A, amebiasis, calicivirussen, leptospirose, polio en de andere enterovirussen, schistosomiasis, giardiasis en cryptosporidiose worden ook door water overgebracht. Deze ziekten hebben met elkaar gemeen dat water als drager fungeert voor het transport van ziekteverwekkers van andere mensen, andere dieren of het milieu naar nieuwe menselijke gastheren. Wanneer deze eenmaal besmet zijn door de organismen in het besmette water, kunnen zij op hun beurt dienen als besmettingsbron voor anderen. Water kan ook fungeren als de plaats voor vermenigvuldiging van een water-gerelateerde ziekte, zoals voor schistosomiasis, waar de parasiet zich verplicht vermenigvuldigt in water-geassocieerde slakken voordat het mensen kan infecteren.

In dit artikel scheiden we ziekten die door water worden overgebracht van ziekten waarbij een ziektedrager water nodig heeft, maar de ziekteverwekker niet, zoals muggen die malaria overbrengen. Er zij echter op gewezen dat deze twee sociaal en milieu-gerelateerd zijn, aangezien de bouw van een reservoir om de toegang tot schoon water te verbeteren, nieuwe habitats voor ziektedragers kan opleveren. Veel instanties delen infecties die verband houden met water in in “door water overgedragen” (de ziekteverwekker wordt ingeslikt, zoals tyfus of cholera); “door water gewassen” of “waterschaarste” (overdracht van mens op mens door gebrek aan water voor hygiëne); “op water gebaseerd” (overdracht via een aquatische tussengastheer, zoals schistosomiasis); en “water-gerelateerde insectvector” (met overdracht door insecten die zich voortplanten in of bijten in de buurt van water). Dit onderscheid is een nuttige intellectuele constructie, maar in de praktijk zijn de scheidslijnen soms minder duidelijk, zoals hieronder wordt uitgelegd. De aanleg van reservoirs wordt namelijk in verband gebracht met de toenemende incidentie van zowel malaria als schistosomiasis.

Een ziekte die via water een bevolking binnenkomt, kan zich vervolgens via andere routes verspreiden, via overdracht van mens op mens, of via besmetting van gewassen door afvalwater. Evenzo kan een ziekte die zich eerst verspreidt door contact van persoon tot persoon, vervolgens via de fecale stroom in de watervoorziening terechtkomen, en dan door water worden overgedragen. Dezelfde ziekte kan door water en voedsel worden overgebracht en rechtstreeks van mens op mens worden overgedragen. Bij het bestuderen van door water overgebrachte ziekten is een ecologisch perspectief vaak nuttig om het complexe netwerk van relaties tussen de mens en deze ziekten te begrijpen. Een van de redenen waarom de bestrijding van door water overgebrachte ziekten zo belangrijk is, is dat daardoor ook de kans op latere overdracht van mens op mens of via voedsel kan worden verkleind.

Het is ook nuttig te begrijpen dat door water overgebrachte ziekten verband houden met menselijk gedrag en de plaatselijke infrastructuur. Sommige door water overgebrachte ziekten, zoals de parasitaire infecties schistosomiasis en dracunculiasis, vereisen dat mensen direct huid-op-water (dermaal) contact hebben met watermassa’s waar de besmettelijke vormen van de parasieten zich ophouden (“op water gebaseerde” overdracht). Wereldwijd is een groot deel van dit contact te wijten aan het feit dat mensen water moeten halen voor huishoudelijk gebruik, voor landbouwactiviteiten en voor recreatief baden of zwemmen. Het is in deze omstandigheden dat een verbeterde watervoorziening – zoals leidingwater uit een reservoir – mensen kan beschermen tegen de overdracht van ziekten. De voorziening van water via pijpleidingen of putten (vormen van infrastructuur) in gemeenschappen kan bijvoorbeeld de noodzaak verlichten voor kinderen en anderen om met de hand water te halen uit besmette rivieren of oppervlaktewateren. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit van invloed is op de normale wens van kinderen in een warm klimaat om in mogelijk besmet water te spelen (vormen van gedrag).