Anticipatory nausea in cyclical vomiting

De emetic reflex is geëvolueerd om ingenomen toxines uit te drijven. Misselijkheid is een vitaal onderdeel van deze beschermende reflex: als een intens onaangename sensatie veroorzaakt het vervolgens door associatie een sterke afkeer van het beledigende voedsel. Een belangrijk kenmerk van misselijkheid is dan ook de snelle conditionering ervan, en soorten die niet braken (bv. knaagdieren) vertrouwen uitsluitend op deze “geconditioneerde smaakaversie” om toxines te vermijden. Helaas is deze evolutionaire erfenis problematisch in klinische situaties. Oncologiepatiënten die braken als gevolg van cytotoxische geneesmiddelen kunnen ook emesis ontwikkelen voorafgaand aan latere behandelingen. Deze anticiperende misselijkheid en braken (ANV) ontstaat door klassieke (Pavloviaanse) conditionering . Chemotherapie (de ongeconditioneerde stimulus) wordt toegediend in het ziekenhuis (de geconditioneerde stimulus). Chemotherapie veroorzaakt emesis (de ongeconditioneerde respons). Patiënten associëren vervolgens het ziekenhuis met misselijkheid en braken: geuren, beelden, of gedachten aan het ziekenhuis kunnen dan emesis uitlokken (de geconditioneerde respons) zonder de emetogene stof.

ANV wordt ook gezien in diermodellen, en is mogelijk betrokken bij zwangerschapsmisselijkheid. Het voorkomen ervan bij CVS is echter niet herkend. In het geval van deze patiënt veroorzaakte ANV in toenemende mate CVS-episoden. Vóór Kerstmis 1988 traden aanvallen alleen op tijdens infecties. Kerstmis (geassocieerd met infectie en braken in twee opeenvolgende jaren) was de eerste geconditioneerde stimulus. Kerstmis lokte vervolgens de geconditioneerde respons (braken) uit in afwezigheid van de ongeconditioneerde stimulus (infectie). Het optreden van aanvallen zonder voorafgaande infectie veroorzaakte bij de patiënt angst voor de ziekte en het zoeken naar alternatieve triggers. De frequentie van de aanvallen nam toe, en steeds onbelangrijkere gebeurtenissen in verband met vroegere aanvallen werden voldoende om braken uit te lokken. Deze ‘stimulus generalisatie’, waarbij geconditioneerde stimuli progressief minder specifiek worden, is een kenmerk van geconditioneerde reacties: bij sommige oncologiepatiënten kan de aanblik van een willekeurige verpleegster uiteindelijk emesis opwekken. Bij onze CVS-patiënte werd de angst voor of de verwachting van een aanval op zichzelf een trigger, en zij werd zich hiervan bewust. Bijgevolg traden vele aanvallen op voor belangrijke gelegenheden (b.v. vakantie, familiefeesten, schoolexamens, universitaire interviews), wanneer zij in het bijzonder wenste gezond te blijven: dit versterkte voortdurend de conditionering. Omdat haar aanvallen altijd tijdens de slaap begonnen, voelde ze zich machteloos om haar ANV onder controle te houden.

In een studie werd ANV bij 59% van de pediatrische kankerpatiënten gevonden. De ontwikkeling van ANV is positief gecorreleerd met de ernst van het braken (intensiteit, frequentie, duur) en het aantal chemotherapiecycli (‘conditioning trials’); en omgekeerd met de leeftijd van de patiënt . Bij CVS kan de ernst van de emesis en het aantal conditioneringsproeven groter zijn dan bij chemotherapiepatiënten, en CVS treft vooral kinderen. Op basis van deze voorspellers en de intrinsieke evolutionaire verbanden tussen conditionering en misselijkheid zouden andere CVS-patiënten ANV kunnen ontwikkelen, zoals wordt geïllustreerd door de beschrijving van een andere jonge vrouw: “ongeveer twee maanden… werd ik elke zaterdagochtend ziek. Ik was ziek tot woensdag, voelde me goed op donderdag en vrijdag en dan begon de cyclus opnieuw. Als ik er nu op terugkijk, weet ik dat ik me zorgen maakte wanneer de volgende zaterdag zou zijn. Ik denk dat ik mezelf zo veel zorgen maakte dat ik mijn lichaam op een bepaalde manier in de cyclus hielp.” . Wij zijn van mening dat ANV, naast deze twee, een complicerende factor kan zijn bij veel CVS-gevallen, maar dat het voor clinici uiterst moeilijk te herkennen is. Terwijl triggers voor chemotherapie-geassocieerde ANV specifiek zijn, gecontroleerd worden en objectief kunnen worden waargenomen door artsen in het ziekenhuis, zijn de geconditioneerde stimuli voor CVS-geassocieerde ANV subtiel (bv. bepaalde dag van de week), subjectief (bv. angst voor een CVS-aanval), en doen zich voor buiten het ziekenhuis, dus zijn ze onzichtbaar voor artsen. Deze casusbeschrijving uit de eerste hand biedt daarom een uniek, kwalitatief perspectief op uitlokkende factoren, gezien door het oog van de patiënt, en onthult de verborgen rol van conditionering.

ANV ontwikkelde zich bij deze patiënte door haar extreem ernstige misselijkheid, en haar daaruit voortvloeiende angst voor toekomstige episoden. Conditionering is sterker wanneer de patiënt angstig is ; en bij patiënten die veel ongemak van misselijkheid verwachten en ervaren. Gebaseerd op deze observaties, zou therapie om ANV te voorkomen bij CVS twee doelen moeten hebben: vermindering van misselijkheid, en vermindering van angst. In overeenstemming hiermee wordt opgemerkt dat CVS-patiënten die tijdens een aanval onmiddellijk een behandeling tegen misselijkheid krijgen, minder vaak terugkerende aanvallen ervaren.

Helaas worden de meeste CVS-patiënten behandeld door niet-specialisten, die misselijkheid over het hoofd kunnen zien omdat deze subjectief en niet-kwantificeerbaar is. De standaardbehandeling richt zich daarom op rehydratie, die, zonder de misselijkheid onder controle te houden, de angst voor toekomstige aanvallen en de ontwikkeling van ANV niet kan voorkomen. Iatrogene angst kan dit verergeren: door misselijkheid veroorzaakte gedragsveranderingen tijdens de aanvallen, die “psychotisch” en “regressief” kunnen overkomen, kunnen aanleiding geven tot de verkeerde diagnose van kunstmatig braken, waardoor de angst van de patiënt door stigmatisering toeneemt. De patiënte waarover hier wordt gerapporteerd, vreesde bijvoorbeeld ziek te zijn voor het schoolexamen, niet alleen vanwege de lichamelijke onaangenaamheid van de ziekte en de educatieve gevolgen van het missen van belangrijke examens, maar ook omdat zij geloofde dat haar artsen een CVS-aanval op zo’n moment zouden interpreteren als een bewijs van een psychosomatische ziekte.

Het beheer van misselijkheid moet bestaan uit een individueel plan dat wordt opgesteld door de patiënt en de arts. Wanneer de aanvallen frequent genoeg zijn om dagelijkse medicatie te rechtvaardigen, kan antimigraineprofylaxe (bijv. cyproheptadine, pizotifen, amitriptyline of propranolol) helpen episoden te voorkomen. Profylaxe vereist ook verbetering van bekende uitlokkende factoren, bv. acute of chronische infectie. Bij patiënten met prodromale symptomen kunnen orale ondansetron en/of lorazepam de episode soms beëindigen. Als het braken begint, moet onmiddellijk een intraveneus infuus met glucose, natrium, kalium en ranitidine worden gestart. Intraveneus ondansetron en lorazepam kunnen het braken beëindigen; anders moet de patiënt worden verdoofd om het gevoel van misselijkheid te verminderen. Dit kan worden bereikt met intraveneus chloorpromazine plus difenhydramine om de 3 tot 4 uur totdat de episode afneemt.

Het tweede doel van de therapie, vermindering van de angst voor de ziekte, zal het resultaat zijn van een succesvolle behandeling van de misselijkheid, maar wordt ook bevorderd door een patiëntgerichte, holistische benadering van de zorg. Vastgestelde ANV kan worden behandeld met op ontspanning gebaseerde gedragsbenaderingen zoals “counterconditionering” (systematische desensibilisatie) en hypnose. Aangezien ANV echter wordt bemiddeld door het normale psychologische proces van klassieke conditionering, moet het worden beschouwd als een normale reactie op ernstige misselijkheid, en niet als een primaire angststoornis (hoewel reeds bestaande angst ANV kan verergeren). Oncologiepatiënten gaan er vaak van uit dat ANV erop wijst dat er iets psychologisch mis met hen is (wat nog meer angst veroorzaakt), en zijn daarom terughoudend om het aan het ziekenhuispersoneel te melden, zodat geruststelling over de normaliteit ervan belangrijk is.