Antifosfatidylserine antilichamen en klinische uitkomsten bij patiënten met een acute ischemische beroerte

Inleiding

Stroke is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van overlijden en handicaps.1 Biomarkers om patiënten met een hoog risico op slechte klinische uitkomsten te identificeren zouden helpen bij de selectie van patiënten voor agressieve monitoring en therapeutische interventies. Antifosfolipide antistoffen (aPLs) zijn een heterogene familie van antistoffen tegen fosfolipiden en fosfolipide-bindende proteïnen.2 De aanwezigheid van deze antistoffen is het laboratoriumkenmerk van het antifosfolipiden syndroom, een auto-immuun aandoening die gekenmerkt wordt door vatbaarheid voor vasculaire trombo-embolie of foetaal verlies.3 Anticardiolipine antistoffen (aCL) en lupus anticoagulans antistoffen waren de meest frequent onderzochte leden en waren geassocieerd met een verhoogd risico van recidiverende trombo-occlusieve gebeurtenissen en overlijden na een beroerte in sommige maar niet in alle studies.4-8 Recentelijk suggereren studies dat antistoffen gericht tegen fosfatidylserine (antifosfatidylserine antistoffen ) een bruikbare marker kunnen zijn voor het syndroom.9-12 Populatie-gebaseerde studies toonden een onafhankelijke associatie van aPS met ischemische beroerte.13 Het blijft echter onduidelijk of aPS de uitkomsten van beroerte beïnvloedt. Wij wilden de associatie van aPS met klinische uitkomsten onderzoeken in een groot cohort patiënten met een acute ischemische beroerte.

Methoden

Deelnemers

Deze studie was afkomstig uit de CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), een gerandomiseerde klinische studie die van augustus 2009 tot mei 2013 werd uitgevoerd in 26 ziekenhuizen in heel China. Het CATIS-ontwerp werd elders in detail beschreven.14 In het kort werden in totaal 4071 patiënten van ≥ 22 jaar met een eerste ischemische beroerte bevestigd door computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen binnen 48 uur na het begin van de symptomen, en met een systolische bloeddruk (BP) tussen 140 en <220 mm Hg gerekruteerd. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan een antihypertensieve behandeling (gericht op het verlagen van de systolische bloeddruk met 10%-25% binnen 24 uur na randomisatie, het bereiken van een bloeddruk <140 mm Hg binnen 7 dagen, en het handhaven van dit niveau tijdens de ziekenhuisopname) of aan de controlegroep (geen antihypertensieve medicatie tijdens de ziekenhuisopname). Patiënten met een systolische bloeddruk ≥220 of diastolische bloeddruk ≥120 mm Hg, ernstig hartfalen, acuut myocardinfarct of instabiele angina, atriumfibrilleren, aortadissectie, cerebrovasculaire stenose of resistente hypertensie, patiënten in een diepe coma en patiënten die werden behandeld met intraveneuze trombolytische therapie werden uitgesloten.14 Voor deze studie werden 1058 deelnemers geëxcludeerd omdat zij geen bloedmonsters aanboden, of verzamelde monsters waren hemolyseerd tijdens opslag of transport, of geen aPL’s konden meten. Uiteindelijk werden 3013 deelnemers opgenomen in de analyse.

De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Boards aan de Soochow University in China en Tulane University in de Verenigde Staten. Schriftelijke toestemming werd verkregen van alle deelnemers aan de studie.

Metingen

Demografische kenmerken en medische geschiedenis werden verzameld. De ernst van de beroerte werd beoordeeld met behulp van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) door getrainde neurologen op baseline.15 Ischemische beroerte werd geclassificeerd als grote slagader atherosclerose (embolus/thrombose), cardiale embolie (embolisch), en kleine slagader occlusie lacunae (lacunair) op basis van de symptomen en beeldvormingsgegevens.16 Drie bloeddrukmetingen werden uitgevoerd door getrainde verpleegkundigen op baseline volgens een gemeenschappelijk protocol aangepast aan procedures aanbevolen door de American Heart Association.17

Vast bloedmonsters werden verzameld na ten minste 8 uur vasten binnen 24 uur na opname. Alle bloedmonsters werden tot de test bij -80°C bewaard. De monsters werden getest op aPS en aCL met behulp van de volgende ELISA-kits: QUANTA Lite ACA IgG III (derde generatie) en QUANTA Lite Phosphatidylserine IgG. Alle ELISA-tests werden vervaardigd door INOVA Diagnostics, San Diego, CA. Resultaten werden gerapporteerd in standaardeenheden (GPL voor IgG-aCL en GPS voor IgG-aPS). Eén GPL- of GPS-eenheid komt overeen met 1 ug/mL. Cutoff waarde voor positief was IgG-aPS ≥11 GPS.

Outcome Assessment

De deelnemers werden in maand 3 persoonlijk opgevolgd door getrainde neurologen en verpleegkundigen die niet op de hoogte waren van de behandelingstoewijzing. Het primaire resultaat was een combinatie van overlijden en ernstige invaliditeit (gemodificeerde Rankin Scale score, 3-6).18 Secundaire uitkomsten waren overlijden, ernstige invaliditeit, recidiverende fatale en niet-fatale beroerte, en vasculaire gebeurtenissen (bijv. vasculair overlijden, niet-fatale beroerte, niet-fataal myocardinfarct, in het ziekenhuis opgenomen en behandelde angina, in het ziekenhuis opgenomen en behandelde congestieve hartinsufficiëntie, en in het ziekenhuis opgenomen en behandelde perifere arteriële ziekte). Alle sterfgevallen werden bevestigd door overlijdensakten. Ziekenhuisgegevens werden geabstraheerd voor recidiverende beroerte en vasculaire voorvallen. De uitkomstbeoordelingscommissie, geblindeerd voor de behandelingstoewijzing, beoordeelde en beoordeelde recidiverende beroerte en vasculaire voorvallen op basis van de criteria vastgesteld in de ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Statistische analyse

Alle deelnemers werden ingedeeld in 2 groepen: aPS-positief en aPS-negatief. Baseline kenmerken werden vergeleken tussen de 2 groepen met behulp van χ2-toetsen, Student t-toetsen, of Wilcoxon rank-sum toetsen, zoals van toepassing. Logistische regressie en Cox proportionele hazards modellen werden gebruikt om de associatie tussen aPS en studie-uitkomsten te analyseren indien van toepassing. Ordinale logistische regressie werd gebruikt om de associatie van aPS met een 1-U hogere gemodificeerde Rankin Scale score te schatten. Aanwijzingen voor interacties tussen behandeling en aPS voor elke uitkomst werden onderzocht door een interactieterm (aPS×behandeling) toe te voegen aan de statistische modellen. Spline regressiemodellen werden gebruikt om de vorm van de associatie tussen aPS en uitkomsten te onderzoeken door een beperkte kubische spline functie met 4 knopen (5e, 35e, 65e en 95e percentiel) te passen.19 In de multivariabele modellen werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, NIHSS score op de basislijn (>4 versus ≤4, een conventionele drempel voor milde of lichte beroerte15,20 of als continue variabele), tijd vanaf het begin van de beroerte tot de ziekenhuisopname, systolische bloeddruk, roken, drinken, diabetes mellitus, subtypes van ischemische beroerte, antihypertensieve interventie, en aCL niveaus op de basislijn. Netto herclassificatie-index en geïntegreerde discriminatieverbetering werden berekend om de voorspellende waarde van het toevoegen van aPS aan conventionele risicofactoren te evalueren.21 Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS statistische software (versie 9.3; Cary, NC). Tweestaartige P<0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

De meeste basislijnkenmerken waren in evenwicht tussen deelnemers die werden getest op aPS en degenen die niet werden getest (Tabel I in het online-only Data Supplement). Van de 3013 onderzochte patiënten, werden 651 (21,6%) geclassificeerd als aPS-positief en 2362 (78,4%) als aPS-negatief (Tabel 1). Vergeleken met aPS-negatieve patiënten, neigden aPS-positieve patiënten ouder, roker en drinker te zijn, hogere niveaus van aPS en aCL te hebben, en hogere frequenties van NIHSS >4. Andere variabelen waren vergelijkbaar tussen de 2 vergelijkingsgroepen (alle P>0.05).

Binnen 3 maanden gingen 15 patiënten verloren voor follow-up, 751 hadden een samengesteld resultaat van overlijden of ernstige invaliditeit (83 overleden), 53 ontwikkelden een recidief beroerte, en 84 kregen vasculaire voorvallen (tabel 2). Patiënten met positieve aPS hadden een hoger risico op de samengestelde uitkomst overlijden of ernstige invaliditeit, overlijden, en ernstige invaliditeit. Na correctie voor mogelijke confounders en baseline aCL, waren de odds ratio’s of hazard ratio’s (95% betrouwbaarheidsinterval ) geassocieerd met positieve aPS 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69), en 1,25 (0,98-1,59) voor de samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit, overlijden, en ernstige invaliditeit, respectievelijk (Tabel 2, multivariabel model 2). Ordinale logistische regressie-analyses vonden geen onafhankelijk verband tussen aPS-positiviteit en de kans op een 1-U hogere gemodificeerde Rankin Scale score (Tabel 2). Er waren geen significante associaties tussen aPS-status en recidief beroerte en vasculaire voorvallen. De resultaten bleven vergelijkbaar wanneer NIHSS verder werd gecorrigeerd als een continue variabele (Tabel 2, multivariabel model 3). Subgroepanalyses vonden geen significante heterogeniteit voor het primaire resultaat tussen onderzoeksarmen en pathogene beroerte subtypes (Tabel II in de online supplementen). Statistische tests voor interacties tussen aPS-status en antihypertensieve behandeling op elk onderzoeksresultaat waren niet significant (alle P>0,05).

Op continue analyses was 1 toename van aPS binnen het interkwartielbereik geassocieerd met 10% en 19% toename van het risico voor het samengestelde resultaat van overlijden of ernstige invaliditeit (aangepaste odds ratio, 1,10 ) en overlijden (aangepaste hazard ratio, 1,19 ; tabel 2, multivariabel model 2). De resultaten bleven statistisch significant voor het samengestelde resultaat van overlijden of ernstige invaliditeit wanneer NIHSS werd aangepast als een continue variabele (tabel 2, multivariabel model 3). Wij vonden geen aanwijzingen voor interacties tussen aPS en antihypertensieve interventie op alle onderzoeksuitkomsten (alle P>0,05).

Multivariabele spline regressiemodellen suggereerden een lineaire associatie tussen aPS-titers en risico’s van de samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit (P voor lineariteit=0,03) en overlijden (P voor lineariteit=0,02; figuur). Serum aPS had geen associatie met ernstige invaliditeit, recidiverende beroerte, en vasculaire gebeurtenissen (figuur; figuur I in de online-only supplementgegevens).

Toevoeging van aPS aan een logistisch regressiemodel bestaande uit conventionele risicofactoren en aCL verbeterde de risicovoorspelling voor het samengestelde resultaat van overlijden of ernstige invaliditeit aanzienlijk (tabel 3). Toevoeging van aPS-status (positief versus negatief) aan het conventionele model verbeterde de categorievrije netto herclassificatie-index met 10,9% (P=0,002) en de geïntegreerde discriminatie verbeterde met 0,2% (P=0,04) voor de samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit. Wanneer aPS-titers als continue variabele aan het model werden toegevoegd, bedroeg de categorievrije netto herclassificatie-index 11,3% (P=0,006) en de geïntegreerde verbetering van de discriminatie 0,2% (P=0,06).

We onderzochten ook het verband tussen aCL en klinische uitkomsten bij patiënten met een acute ischemische beroerte (Tabel III in het online-only Data Supplement). Noch positieve aCL (≥20 GPL), noch interkwartielbereik van aCL verhoogde risico’s van samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit, overlijden, ernstige invaliditeit, recidiverende beroerte, en vasculaire gebeurtenissen (alle P>0,10).

Discussie

Onze studie vond een significante associatie van positieve aPS op baseline met risico’s van samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit binnen 3 maanden na een acute ischemische beroerte. Deze associatie was onafhankelijk van gevestigde risicofactoren voor de prognose van een beroerte en van de baseline aCL niveaus. We observeerden ook een lineair verband tussen aPS titers en het risico van overlijden of ernstige invaliditeit als samengestelde uitkomst. Bovendien verbeterde de toevoeging van aPS aan conventionele risicofactoren de risicovoorspelling voor het primaire resultaat. Deze bevindingen wijzen erop dat aPS een waardevolle marker zou kunnen zijn in de voorspelling van de uitkomsten van beroertes bij patiënten met een acute ischemische beroerte.

Gegevens van cohortstudies over de associatie van aPS met overlijden en invaliditeit na een beroerte zijn schaars. Een kleine, prospectieve cohortstudie uitgevoerd bij 410 patiënten met een ischemische beroerte rapporteerde een significante associatie tussen positieve aPS en overlijden na 90 dagen, met een odds ratio van 1,77 (95% CI, 1,34-16,97), maar niet tussen aCL en studie-uitkomsten.22 Een andere retrospectieve cohortstudie, uitgevoerd bij 167 patiënten met een TIA, vond dat aPS significant geassocieerd waren met een samengestelde uitkomst van beroerte of overlijden binnen 90 dagen (odds ratio, 16,3 ), en de associatie bleef bestaan na correctie voor covariaten.23

De relatie tussen aPLs en recidiverende beroerte blijft discutabel. Vroege studies toonden een verhoogd risico op recidief beroerte geassocieerd met aPL’s,24,25 maar latere studies die grotere aantallen patiënten includeerden vonden een dergelijke associatie niet.8,26 De Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770), een prospectieve cohortstudie, rapporteerde dat immunoreactiviteit tegen ofwel aCL ofwel lupus anticoagulant antistoffen op het moment van een eerste ischemische beroerte geen invloed had op het risico van latere trombo-occlusieve gebeurtenissen gedurende de volgende 2 jaar.8 Onze studie onderzocht aPS en aCL niet lupus anticoagulant antistoffen. Noch aPS noch aCL verhoogden het risico van recidiverende beroerte of vasculaire gebeurtenissen.

De huidige studie vond een significante associatie van positieve aPS met de samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit, en de associatie lijkt sterker te zijn voor overlijden dan voor andere uitkomsten. Omdat de meeste sterfgevallen (67,5%) in deze studie werden veroorzaakt door de indexberoerte, zou een positieve aPS de progressie van de beroerte tot de dood kunnen verslechteren. We vonden ook een lineaire associatie tussen aPS niveaus en de samengestelde uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit, wat suggereert dat er een dosis-afhankelijke relatie zou kunnen bestaan tussen aPS titers en slechte beroerte uitkomsten. Het precieze mechanisme waardoor aPS de resultaten van een beroerte beïnvloeden is onduidelijk. Verschillende potentiële pathofysiologische mechanismen zijn voorgesteld, waaronder neurologische toxiciteit, endotheeldisfunctie, hypercoagulable state, complementactivatie, trombotische toestand, en versnelde atherosclerose.27-30

Onze resultaten werden niet wezenlijk beïnvloed door de aanpassing van baseline aCL, wat suggereert dat de associatie van aPL met beroerte-uitkomsten onderschat zou kunnen worden als aPS niet in aanmerking werd genomen.31 Hoewel de klinische betekenis van andere niet-cardiolipine aPL’s, waaronder aPS, nog niet overtuigend is aangetoond, kan, indien deze niet-cardiolipine antistoffen geassocieerd zijn met een verhoogd beroerterisico en een slechte beroerte prognose,13,32 de betekenis van aPL’s bij beroerte nog groter zijn. Voor patiënten met het antifosfolipidensyndroom is de consensus om degenen die trombose ontwikkelen te behandelen met langdurige orale antistollingstherapie en om obstetrische manifestaties te voorkomen door het gebruik van aspirine en heparine.33,34 Wij vonden niet dat positieve aPS het risico op een recidief beroerte en vasculaire gebeurtenissen verhoogde, maar vonden wel een significante associatie van aPS met overlijden of ernstige invaliditeit. Daarom kunnen specifiek opgezette observationele studies of klinische trials worden overwogen om te onderzoeken of antistollingstherapie na een beroerte het risico op overlijden of ernstige invaliditeit vermindert bij patiënten met positieve aPS.

Onze studie heeft enkele sterke punten. Ten eerste is dit een grote observationele studie van een gerandomiseerde klinische studie met strikte kwaliteitscontroles bij de gegevensverzameling en de uitkomstbeoordeling. Ten tweede hebben we gecorrigeerd voor baseline aCL en andere belangrijke risicofactoren bij het analyseren van de associatie van aPS met studie-uitkomsten. Enkele beperkingen moeten hier worden besproken. Ten eerste, deze studie is een post hoc analyse van CATIS; daarom kan een selectiebias onvermijdelijk aanwezig zijn. De basiskenmerken van de deelnemers aan deze studie waren echter vergelijkbaar met die van de deelnemers aan de China National Stroke Registry,35 wat erop wijst dat de selectiebias minimaal kan zijn. Ten tweede werden aPS enkel getest op baseline, we waren niet in staat om de associatie tussen aPS veranderingen en beroerte uitkomsten te onderzoeken bij patiënten met een acute ischemische beroerte, hoewel aPS niet bleken toe te nemen in de tijd in de eerste week na de beroerte.36 Ten slotte werd een functionele test van fosfolipide-afhankelijke stolling niet uitgevoerd als onderdeel van de studie om het antifosfolipidensyndroom onder patiënten met een ischemische beroerte te discrimineren.

Conclusies

Wij vonden dat positieve aPS de risico’s op overlijden of ernstige invaliditeit verhoogden op 3 maanden na een acute ischemische beroerte. Het toevoegen van aPS aan conventionele risicofactoren verbeterde de risicovoorspelling voor overlijden of ernstige invaliditeit bij patiënten met een acute ischemische beroerte enigszins.

Acknowledgments

Wij danken de deelnemers aan de studie en hun familieleden, evenals het klinisch personeel van alle deelnemende ziekenhuizen voor hun steun en bijdrage aan dit project.

Footnotes