Antistollingsmiddelen: waartoe dienen ze en wie moet ze innemen

“Vanwege deze hartritmestoornis moet u antistollingsmiddelen innemen”. “Maar ik neem al Adiro, en ik neem het al een hele tijd. Dit gesprek tussen arts en patiënt is niet woordelijk, maar het zou zo uit een cardiologische praktijk in Spanje kunnen komen.

Deze 18e november is de dag van de anticoagulerende patiënt. Bijna een miljoen mensen in Spanje slikken anticoagulantia. Velen van hen nemen ze omdat ze lijden aan atriumfibrillatie, een ritmestoornis die bijzonder vaak voorkomt naarmate we ouder worden (1 op de 5 mensen boven de 80 jaar heeft er last van). Atriumfibrillatie vervijfvoudigt het risico op een beroerte. Anticoagulantia worden gebruikt om dit risico te verminderen.

Anticoagulantia en antiplateletgeneesmiddelen

Tot de verschillende geneesmiddelen die worden gebruikt om hart- en vaatziekten te voorkomen en te behandelen, behoren enerzijds antiplateletgeneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur, de populaire aspirine aller tijden, en anderzijds anticoagulantia, bijvoorbeeld heparine-injecties die worden toegediend door middel van een naaldprik, meestal in de buik.

Ze zijn niet hetzelfde omdat ze niet op dezelfde manier werken en dus niet voor hetzelfde doel kunnen worden gebruikt. We hebben ze vaak “bloedverdunners” horen noemen.

Plaatjes en stolling

Als we een wond oplopen, worden onze bloedplaatjes, die net als rode bloedlichaampjes in het bloed zwemmen maar veel kleiner zijn, geactiveerd en kleven aan elkaar vast om een prop te vormen. Geneesmiddelen die voorkomen dat bloedplaatjes deze aggregaten vormen, worden antiplatelets genoemd.

Als alleen bloedplaatjes in het bloed zouden worden opgelost, zouden deze tijdelijke pluggen heel gemakkelijk afbreken en zouden we weer gaan bloeden. Ze moeten op hun plaats worden gehouden door een soort gaas, dat bovenop de bloedplaatjes wordt gebouwd en ze meer stabiliteit geeft. Dit netwerk bestaat uit stollingseiwitten. Geneesmiddelen die ingrijpen op deze eiwitten worden anticoagulantia genoemd.

Trombose

Wanneer bloedplaatjes en stollingseiwitten zich op ongepaste wijze in de circulatie ophopen en de bloedstroom belemmeren, wordt dit trombose genoemd. In vereenvoudigde termen wordt trombose veroorzaakt door twee mechanismen:

• Omdat atheroma-plaques in de slagaders scheuren en de bloedplaatjes een trombus vormen bovenop de plaque, alsof het een wond is. Arteriële tromboses worden gevormd door vetafzettingen bij mensen die cardiovasculaire risicofactoren hebben, zoals diabetes, roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte of nierfalen. Deze afzettingen kunnen worden afgebroken door een stijging van de bloeddruk of doordat ze ontstoken raken door diabetes en de bestanddelen van tabak.
• Omdat het bloed circuleert op plaatsen waar het terugstroomt, traag circuleert of stagneert, zoals verwijde en gezwollen aderen bij mensen met spataderen. Deze trombi kunnen afbreken en door de aderen terug naar het hart circuleren. Eenmaal daar kunnen zij zich voortbewegen naar de longslagaders en een longembolie veroorzaken door de longcirculatie te verstoppen. Veneuze trombose wordt in verband gebracht met zwaarlijvigheid, een zittende levensstijl, kanker of geneesmiddelen zoals voorbehoedsmiddelen.

Atriumfibrilleren

Opgemerkt moet worden dat bij mensen met atriumfibrilleren bloed in het hart opgesloten kan raken. Deze hartritmestoornis wordt voornamelijk veroorzaakt door veroudering, hoge bloeddruk en diabetes, maar kan ook worden veroorzaakt door onder andere schildklieraandoeningen, opwekkende medicijnen of alcohol.

Deze trombi ontstaan in de linkerboezem en kunnen vanuit deze hartholte via de slagaders naar de cerebrale circulatie migreren en daar een beroerte veroorzaken, d.w.z. een onderbreking van de bloedstroom in de hersenen. Ongeveer één op de drie beroerten is het gevolg van atriumfibrilleren, en de beroerten die door deze ritmestoornis worden veroorzaakt, zijn over het algemeen ernstiger en invaliderend.

Anticoagulantiabehandeling bij atriumfibrilleren

Trombi bij atriumfibrilleren ontstaan doordat het bloed stagneert in de linkerboezem, die als gevolg van de ritmestoornis het vermogen verliest om te legen. Veneuze tromboses en tromboses veroorzaakt door atriumfibrilleren worden voorkomen door anticoagulantia.

De beschikbare anticoagulantia zijn injecteerbaar, zoals heparines, maar er zijn er ook die in pilvorm kunnen worden ingenomen, zoals acenocoumarol of warfarine. Deze twee geneesmiddelen zijn al jaren bekend, en in Spanje is het gebruik van acenocoumarol, beter bekend onder de handelsnaam Sintrom, bijzonder wijdverbreid. Er zijn ook andere nieuwe anticoagulantia, de zogenoemde direct werkende anticoagulantia, namelijk rivaroxaban, dabigatran, apixaban en edoxaban.

Arteriële tromboses ten gevolge van atherotrombose of het scheuren van atheromaplekken worden behandeld door te voorkomen dat bloedplaatjes de trombusvorming in gang zetten. Zo ontstaan bijvoorbeeld acute myocardiale infarcten. In deze gevallen worden bloedplaatjesaggregatieremmers gebruikt, zoals aspirine, bekend onder de handelsnaam Adiro, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, om er maar een paar te noemen. Beroertes die niet het gevolg zijn van atriumfibrilleren kunnen ook worden behandeld met antiplaatjesmedicijnen.

Het is echter niet aangetoond dat antiplaatjesmedicijnen effectief zijn voor de preventie van een beroerte als gevolg van atriumfibrilleren. De enige doeltreffende behandeling voor veneuze trombose en trombose ten gevolge van atriumfibrillatie zijn anticoagulantia. Veel patiënten vragen me waarom ze anticoagulantia nodig hebben als ze al aspirine slikken, en de verklaring is deze: aspirine beschermt hen niet tegen de beroerten die atriumfibrilleren kan veroorzaken.

Anticoagulantia en bloedingen

Als ongewenst effect van deze behandelingen kunnen we bloedingen krijgen, omdat we de natuurlijke afweermechanismen van ons lichaam om zich tegen bloedingen te verdedigen, veranderen. Als we deze geneesmiddelen innemen en we hebben een zweer in ons spijsverteringskanaal, kunnen we bijvoorbeeld een spijsverteringsbloeding krijgen.

Alcoholgebruik, een slecht gecontroleerde bloeddruk of het innemen van te grote hoeveelheden ontstekingsremmende geneesmiddelen tegen pijn (ibuprofen, dexketoprofen, enz.) zijn factoren die bloedingen bevorderen en die we kunnen beheersen. We kunnen ons alcoholgebruik tot nul reduceren. Om onze bloeddruk beter onder controle te krijgen, moet onze bloeddruk worden gemeten en moet met ons worden overlegd of wij onze behandeling kunnen aanpassen. Tenslotte kunnen we pijnstillers zoals paracetamol nemen om de pijn onder controle te houden en het gebruik van ontstekingsremmers zoveel mogelijk vermijden, vooral zonder medeweten van onze huisarts.

Van alle bloedingen is de hersenbloeding of intracraniële bloeding verreweg de ernstigste door het hoge sterftecijfer. Andere bloedingen zijn meestal gering, zoals kleine bloedneuzen, of die welke het gevolg zijn van snijwonden, zoals bij het scheren of het gebruik van keukengerei, gereedschap, enz.

Daarom moeten de risico’s en voordelen van deze behandelingen in elk geval zorgvuldig worden afgewogen. Om dit te doen, proberen artsen het risico op bloedingen en trombose in te schatten met behulp van bepaalde berekeningsinstrumenten. Ook wordt uitgegaan van een voorgeschiedenis van eerdere trombose, zoals een beroerte of myocardinfarct, of de aanwezigheid van atriumfibrilleren met bepaalde risicofactoren.

Direct werkende anticoagulantia versus acenocoumarol

Direct werkende anticoagulantia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban en edoxaban) hebben een ander mechanisme dan acenocoumarol, en hebben daarom een aantal voordelen. De dosering is gemakkelijker, zonder dat routinecontroles nodig zijn, en er zijn minder wisselwerkingen met geneesmiddelen en bepaalde voedingsmiddelen, waardoor de werking voorspelbaarder is. Zij zijn ook doeltreffender gebleken in het voorkomen van beroerten met een gunstig veiligheidsprofiel, vooral omdat zij het risico van intracraniële bloedingen halveren, dat het gevaarlijkst is omdat het een hoog sterftecijfer veroorzaakt.

Dus bij atriumfibrilleren worden zij door de verschillende wetenschappelijke genootschappen als eerstelijnsgeneesmiddelen beschouwd, vóór het traditionele Sintrom. Zij zouden alleen gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met mechanische klepprothesen, bij reumatische mitralisklepaandoeningen en in gevallen van zeer ernstig nierfalen. In alle andere gevallen zouden direct werkende anticoagulantia bijna altijd de eerste keus zijn. In het verslag over de therapeutische positionering van het Spaanse Bureau voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten (Aemps) wordt het gebruik ervan echter tot bepaalde gevallen beperkt.

Bovendien heeft elke autonome gemeenschap een ander visum opgesteld. Een document dat moet worden ingevuld om te zien of aan bepaalde eisen is voldaan om geen Sintrom te mogen voorschrijven. Dit veroorzaakt ongelijkheden tussen regio’s die de verschillende medische en patiëntenverenigingen al jaren aan de kaak stellen. Zij zijn ook bij uitstek geschikt bij veneuze trombo-embolische aandoeningen; in Spanje wordt het gebruik ervan voor dit doel echter niet gesubsidieerd.

De beste beschikbare therapeutische optie voor atriumfibrilleren is daarom orale antistolling, bij voorkeur met direct werkende anticoagulantia en nooit met aspirine of andere bloedplaatjesaggregatieremmers.