Antrectomy (Distal Gastrectomy) Technique

Complications after antrectomy can occur at any point. De meest voorkomende complicaties en de stappen om ze te vermijden worden hier besproken.

Anastomotische lekkage

Anastomotische lekkages die zich in de eerste dagen na de operatie voordoen, zijn technische fouten en moeten worden behandeld door middel van een heroperatie. Hoewel heroperatie ook gerechtvaardigd is in gevallen van hevige, moeilijk onder controle te krijgen bloeding, wordt endoscopische benadering gewoonlijk in eerste instantie geprobeerd bij de hemodynamisch stabiele patiënt.

Patiënten met anastomotische lekkage presenteren zich met tachycardie, koorts, of een verandering in de effluent van gesloten suctie drains. Radiografisch onderzoek met in water oplosbaar oraal contrast is nuttig bij de diagnose. Gesloten afzuig- of maagdrainageslangen kunnen de genezingssnelheid van anastomotische lekken verhogen door de stroom over het genezende weefsel om te leiden. Percutane drains kunnen minimaal invasief worden geplaatst als op de beeldvorming grote verzamelingen worden gezien.

Oraale inname is niet toegestaan, en parenterale alimentatie wordt aanvullend gebruikt. Hoewel er enig succes is gezien met het gebruik van endoscopisch geplaatste stents over anastomosen, rechtvaardigen grote lekken, verergering van sepsis en een langere tijd tot genezing een heroperatie.

Risicofactoren die in verband worden gebracht met anastomotische lekkage zijn ondervoeding, roken, steroïden en het gebruik van alcohol of tabak. Identificatie en eliminatie van deze risicofactoren preoperatief kan het lekpercentage verminderen. Intraoperatieve factoren die bijdragen tot een hoger lekpercentage zijn onder meer een lange operatietijd en grove lekkage.

Gastric outlet obstructie

Anastomotisch oedeem of hematoom kan vroegtijdige outlet obstructie veroorzaken en manifesteert zich als braken en vroegtijdige verzadiging. Deze diagnose wordt meestal klinisch of via endoscopie gesteld. Behandeling is niet nodig, omdat de aandoening na verloop van tijd vanzelf verdwijnt. Een late presentatie van deze symptomen kan daarentegen anastomotische strictuur door littekenvorming, kankerrecidief of externe verklevingen zijn. Endoscopische dilatatie wordt aanvankelijk gebruikt, maar in gevallen van kankerrecidief of stricturen die weigeren te dilateren, wordt anastomotische revisie verplicht.

Recidief ulcuslijden

Antraal weefsel kan aanwezig zijn tot 0,5 cm voorbij de pylorus. Achtergebleven antraal weefsel kan symptomen van gastritis of recidiverende ulcusziekte veroorzaken. Deze complicatie wordt voorkomen door een voldoende grote resectie ter hoogte van het duodenum uit te voeren. Onvolledige vagotomie kan ook recidiverende maagzweer verklaren. Het syndroom van Zollinger-Ellison moet ook worden uitgesloten in geval van recidiverende of multipele hardnekkige ulcera.

Pancreatitis

Postoperatieve pancreatitis kan worden veroorzaakt door oedeem en is in dit geval meestal zelf-limiterend. Indien de dissectie echter moeilijk was of de pancreas heeft geraakt, moet men ductaal letsel vermoeden. Hemorragische en necrotiserende pancreatitis hebben een veel hogere morbiditeit en mortaliteit.

Duodenal stump blowout

Duodenal stump leak of blowout is een ernstige complicatie die zich in een vroeg stadium presenteert met peritonitis en variërende graden van sepsis. Deze complicatie komt het meest voor bij een chronisch ulcererend of oedemateus duodenum; een nieuwe exploratie is altijd gerechtvaardigd. Een grondige spoeling van het rechter bovenkwadrant wordt gevolgd door definitieve herstelling. In sommige gevallen kan een primaire sluiting, versterkt met een lapje omentum, volstaan, maar dit moet niet worden geprobeerd als het duodenum nog brokkelig lijkt en moeilijk te re-exploreren is.

Tube duodenostomie wordt in deze situatie aanbevolen. Een blow-out van de duodenale stomp kan worden voorkomen door het plaatsen van een buisduodenostomie of distale buisjejunostomie op het moment van de initiële operatie indien de integriteit van de weefsels of de anastomose twijfelachtig is. Als alternatief kan de Bancroft sluiting worden gebruikt tijdens de initiële operatie (zie de afbeelding hieronder).

Bancroft procedure voor sluiting van de duodenal stump.

Bij een Bancroft-sluiting wordt de maag boven de pylorus doorgesneden, gevolgd door dissectie en verwijdering van de slijmvlieslaag van de maag en het duodenum. De duodenale sluiting wordt dan versterkt door invaginatie van het duodenum binnen de submucosale en muscularis lagen van de maag.

Dumping syndroom

Dumping syndroom is een veel voorkomende complicatie na distale gastrectomie. Het beginstadium wordt gekenmerkt door krampende buikpijn en diarree na de maaltijd als gevolg van de hyperosmotische belasting van de dunne darm. Late dumping wordt veroorzaakt door hyperinsulinemie en gaat gepaard met hypoglykemische symptomen zoals licht gevoel in het hoofd en diaphorese.

Dumping komt vaker voor bij Billroth II dan bij Billroth I reconstructie, met een frequentie van 7-29%, en wordt conservatief behandeld door het nuttigen van eiwitrijke, vezelrijke, koolhydraatarme maaltijden en door het nuttigen van vloeistoffen bij de maaltijd te vermijden. Octreotide wordt vaak gebruikt met goede resultaten. Chirurgische revisie is zelden nodig en wordt uitgevoerd door ofwel een antiperistaltische jejunale interpositie of conversie naar een Roux-en-Y reconstructie.

Atrofische gastritis

Atrofische gastritis komt vaker voor bij Billroth II dan bij Roux-en-Y en Billroth I reconstructies en is het gevolg van enterogastrische reflux. Zoals eerder besproken, kan deze complicatie tot een minimum worden beperkt door een Roux ledemaat te maken dat lang genoeg is. Omzetting van een Billroth II naar een Roux-reconstructie kan de symptomen van gastritis verlichten.

Afferent loop-syndroom

Afferent loop-syndroom wordt veroorzaakt door een obstructie van de afferente ledemaat van een Billroth II-reconstructie en manifesteert zich als epigastrische pijn, misselijkheid en een vol gevoel gevolgd door projectiel braken. De meest voorkomende oorzaken zijn adhesies, stasis, interne hernia’s en volvulus. Sluiting van het mesocolon en retrocolische positie van de lus op het moment van de initiële operatie kan deze complicatie minimaliseren. Revisie naar een kortere afferente lus of conversie naar een Roux-en-Y reconstructie resulteert meestal in het verdwijnen van de symptomen.

Efferent loop syndroom

Efferent loop syndroom presenteert zich met misselijkheid, braken en buikpijn als gevolg van een gedeeltelijke obstructie. Veel voorkomende oorzaken zijn verklevingen en intussusception bij de gastrojejunostomie of jejunojejunostomie.

Roux stasis syndroom

Roux stasis syndroom is uniek voor patiënten met Roux-en-Y gastrojejunostomieën en manifesteert zich met symptomen die lijken op die van afferent loop syndroom. Het wordt verondersteld secundair te zijn aan aperistaltiek van de Roux-ledemaat en kan worden verlicht door het toedienen van stimulerende middelen zoals erytromycine of metoclopramide.