Aorta-coarctatie. Important Considerations in Long-Term Follow-Up After Correction | Revista Española de Cardiología

Het is algemeen bekend dat patiënten met een niet herstelde aorta-coarctatie een slecht klinisch beloop en een korte levensverwachting hebben – gemiddeld 30 jaar – en dat dit voornamelijk wordt veroorzaakt door secundaire ziekte ten gevolge van arteriële hypertensie. Herstel van de anatomische afwijking op kinderleeftijd of bij volwassenen is niet genezend. Veel van deze patiënten hebben afwijkingen in de cardiovasculaire regulatie, aanzienlijke morbiditeit op lange termijn en dus een kortere levensverwachting. Vroegtijdige reparatie, zelfs in de eerste levensmaanden, heeft een hoge incidentie van hypertensie aangetoond, oplopend tot 30% bij patiënten gedurende 10 jaar follow-up, ondanks het bereiken van een goed anatomisch resultaat.1-3

Het huidige nummer van het Tijdschrift presenteert een studie van Balderrábano-Saucedo et al,4 die 40 patiënten includeerde die een aortacarctatieherstel ondergingen met een restgradiënt van 15 mmHg en een normale bloeddruk in rust. Patiënten met bijkomende congenitale hartziekten werden uitgesloten van de studie, waarvan sommigen bicuspide klepziekte hadden. Verschillende echocardiografische indices van de linker ventriculaire functie werden bepaald, waaronder de myocardiale prestatie-index eruit springt. Deze parameter was significant hoger bij de patiënten dan bij de controlegroep; de meest relevante geassocieerde factoren waren ouder dan 4 jaar te zijn op het moment van de reparatie en een zeer abnormale linkerventrikelmorfologie te hebben door hypertrofie of dilatatie. Zoals door de auteurs wordt erkend, zijn de beperkingen van de studie de niet-homogene follow-up tijd en het niet hebben bepaald van de bloeddruk tijdens inspanning of dagelijkse activiteit. Het is essentieel om deze in de toekomst te bepalen om de conclusies van deze studie beter te ondersteunen. Desondanks herinnert het artikel ons aan de noodzaak om de kwestie van patiënten met succesvol herstelde aorta-coarctaties, die niet ten onrechte als “genezen” moeten worden beschouwd, grondiger te onderzoeken, zodat een passende medische follow-up op lange termijn wordt gewaarborgd.

Het is bekend dat de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij aorta-coarctatiepatiënten na reparatie complicaties zijn die toe te schrijven zijn aan hypertensie, vroege coronaire ziekte, linker ventrikel falen, en complicaties van de aortawand (aneurysma’s, dissectie, en scheuren).1-3

In 1989 publiceerden Cohen et al5 een studie die de lange-termijn uitkomsten van aorta coarctatie patiënten na reparatie analyseerde, en ontdekten dat de leeftijd op het moment van reparatie een belangrijke variabele was in de prognose van deze patiënten. Daarom stelden zij een leeftijdsgrens van 14 jaar vast om de incidentie van persisterende systemische hypertensie en cardiovasculaire complicaties te verminderen en de overleving te verbeteren.

In hun serie werden soortgelijke resultaten gepresenteerd door Cervantes-Salazar et al6 die een cumulatief overlevingspercentage na 120 maanden vonden van 89% bij patiënten die op de leeftijd van minder dan 10 jaar een ingreep hadden ondergaan en van 80% bij patiënten die op het moment van de ingreep ouder waren. Toen de incidentie van hypertensie werd geanalyseerd in relatie tot de leeftijd ten tijde van de reparatie, vonden zij dat deze complicatie optrad bij 20% van de patiënten die op meer dan 10-jarige leeftijd een reparatie ondergingen en slechts bij 1,7% van degenen die op jongere leeftijd een reparatie ondergingen.

Deze studies en andere7,8 ondersteunen de reparatie van aorta-coarctaties op jonge leeftijd, aangezien dit een aanzienlijke invloed heeft op de morbiditeit. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen die wijzen op de noodzaak om deze entiteit te classificeren als een algemene ziekte van het cardiovasculaire systeem, waarbij persisterende afwijkingen in de vasculaire regulatie de vermindering van de levensverwachting bij deze patiënten kunnen verklaren.

De oorzaak van late hypertensie bij patiënten die aortacarctatieherstel hebben ondergaan door chirurgie of interventie blijft onbekend. Onder andere zijn gesuggereerd: slechte respons op vasoactieve middelen, afwijkingen in de geometrie van de aortaboog, en veranderingen in de nierfunctie met verhoogde reninangiotensine-activiteit en in de baroreflexfunctie.8-10

De resultaten van de studie van Polson et al11 wezen op autonome disfunctie bij pasgeborenen die een aortacoarctatieherstel ondergingen. Het is mogelijk dat de verminderde gevoeligheid van de baroreceptor reflex secundair is aan de circulatoire veranderingen veroorzaakt door aorta coarctatie, waarvan het onderliggende mechanisme nierhypoperfusie en verhoogde renine-angiotensine activiteit zou zijn, met de daaruit voortvloeiende afwijkingen in het centrale zenuwstelsel. Deze hypothese is gebaseerd op klinische gegevens die aantonen dat de baroreceptor respons abnormaal is bij normotensieve patiënten met een voorgeschiedenis van risicofactoren voor hypertensie.

Linker ventriculaire massa is een gevestigde voorspeller van mogelijke cardiovasculaire gebeurtenissen, en kan blijven toenemen bij normotensieve patiënten die een aorta coarctatie herstel hebben ondergaan. Na reparatie hebben aortacarctatiepatiënten met een normale bloeddruk in rust vaak een abnormale drukrespons bij inspanning en zelfs tijdens dagelijkse activiteiten. Deze situatie heeft klinische relevantie, aangezien zij ook het cardiovasculaire patroon kan veranderen en tot schade in de doelorganen kan leiden.12

Afwijkingen kunnen vroegtijdig worden opgespoord met behulp van de nieuwe diagnostische methoden om de endotheelfunctie en de vaatstructuur te beoordelen (flow-mediated vasodilatation of arteriële intima-media verdikking). Bij aortacarctatiepatiënten die een succesvolle herstelling hebben ondergaan, d.w.z. met een minimale restgradiënt, is een aanzienlijke verslechtering van de endotheelfunctie waargenomen, die de ontwikkeling van late hypertensie en atherosclerose zou kunnen verklaren.1 3 Aangetoond is dat de samenstelling van de vaatwand in het vaatbed voor de coarctatieplaats verandert, met een verhoogd collageengehalte en minder gladde spiermassa.1 4 Er zijn, vele jaren na de reparatie, veranderingen gevonden in de vasculaire functie bij kinderen die een vroege aortacarctatie ondergingen, wat erop wijst dat dergelijke veranderingen mogelijk niet omkeerbaar zijn. Hoewel het erop lijkt dat vroege aortacarctatie de elastische eigenschappen van de slagader behoudt, lijkt het de endotheelrespons niet te beïnvloeden. Dit suggereert programmering van vasculaire reactiviteit die bepaald zou kunnen worden door de onderliggende abnormale hemodynamica in de prenatale periode of in de eerste dagen of weken van het leven.1 5

Recente studies hebben zich gericht op het evalueren van het mogelijke e ffect van verschillende geneesmiddelen om de verminderde endotheelfunctie en het ontstekingsproces om te keren bij normotensieve patiënten met succesvol herstelde aortacarctatie. Van bijzonder belang is het werk van Brili et al,16 waarin 20 patiënten – leeftijd 27,3 (2,4) jaar die 13,9 (2,2) jaar eerder een aorta coarctatie reparatie hadden ondergaan – ramipril 5 mg/d kregen gedurende 4 weken en dat de endotheliale functie aanzienlijk verbeterde en de expressie van pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine 6 verminderde. Deze bevindingen suggereren dat deze behandeling het atherogene proces kan wijzigen bij patiënten met met succes herstelde aorta-coarctatie, zelfs in afwezigheid van hypertensie.

Het voorgaande in aanmerking genomen, moet worden benadrukt dat het niet mogelijk is de patiënt met aorta-coarctatie, of het nu een kind of een volwassene is, te benaderen als de drager van een “eenvoudige” aangeboren misvorming. Bovendien moeten er strikte follow-up protocollen worden opgesteld om nuttige informatie te verkrijgen en het mogelijk te maken om uiteindelijk behandelingen voor te schrijven die de cardiovasculaire veranderingen kunnen wijzigen of vertragen en de levenskwaliteit en levensverwachting van deze patiënten kunnen verbeteren.

ZIE HET ARTIKEL OP PAGES 1126-33