Aortawortelabces | Hart

Chirurgie

Zodra een aortawortelabces wordt ontdekt, is een spoedoperatie vereist, omdat de infectie met antibiotica alleen niet onder controle kan worden gebracht en een operatie curatief kan zijn. Het is opmerkelijk dat een operatie kan slagen, zelfs bij positieve bloed- en klepkweken, maar het lukt en het mag niet worden uitgesteld terwijl een “kuur” antibiotica wordt gegeven. Ons beleid is 24 uur lang adequate en geschikte antibiotica toe te dienen en dan te opereren. Uitstel is niet alleen nutteloos, maar leidt meestal ook tot een complexere operatie. De chirurgische mortaliteit van alle endocarditis van de protheseklep is in sommige series hoog 20-50%, en is het hoogst bij patiënten met een aortawortelabces.18-21Debridement van al het geïnfecteerde en gedevitaliseerde weefsel is de steunpilaar van de chirurgische behandeling van een aortawortelabces. Er zijn verschillende chirurgische technieken bepleit, waaronder sluiting van het defect met een patch,22223 implantatie van een composiet prothetische klepconduit,324 agressief debridement van de abcesholte en het omringende weefsel met reconstructie van het linker ventrikeluitstroomkanaal met autoloog pericard,25 translocatie van de aortaklep,42627 en extra-anatomische bypass van de aortawortel.28 Het gemeenschappelijke kenmerk van al deze operaties is het gebruik van synthetisch materiaal.

Het gebruik van biologisch materiaal heeft duidelijke voordelen. Homograften van de aortaklep zijn om verschillende redenen bijzonder nuttig: zij maken het mogelijk de abcesholte volledig van de circulatie uit te sluiten; zij vermijden het gebruik van prothetisch materiaal; en zij zijn beter bestand tegen infectie dan om het even welk ander klepsubstituut.17 Ten slotte maakt het gebruik van een homograft een flexibele aanpak van de operatie mogelijk, bijvoorbeeld de vervanging van de gehele voorste flap van de mitralisklep in continuïteit met de aortaklep.

Het risico van vroege postoperatieve infectie voor mechanische en bioprothetische kleppen is hoger dan bij homografts.29-31 Op basis van kwalitatieve verschillen in de risicofunctie voor terugkerende endocarditis bij de drie soorten klepsubstituten, komt de homograft naar voren als de klep van keuze voor zowel inheemse als protheseklep-endocarditis. Yacoub et al gebruikten homograften voor de behandeling van prothese-aorta-endocarditis bij 48 patiënten gedurende een periode van 23 jaar, van wie er 28 aortawortelabcessen hadden32 ; de operatieve mortaliteit bedroeg 8,3%. De actuariële overleving na vijf jaar was 97% (betrouwbaarheidsgrenzen 84% tot 100%), en de vrijheid van endocarditis na 10 jaar was 97%. Uitstekende resultaten op lange termijn kunnen ook worden verkregen door radicale resectie van het abces en reconstructie van het hart met pericard.33 In een opeenvolgende serie van 70 patiënten met acute infectieuze endocarditis en paravalvar abces waren er negen operatieve sterfgevallen. Slechts één patiënt had een persisterende infectie en moest opnieuw worden geopereerd. De actuariële overleving inclusief operatieve sterfgevallen was 64 (8)% na acht jaar en de vrijheid van recidiverende endocarditis was 76 (10)% na acht jaar.

De keuze van de specifieke homograft-techniek hangt grotendeels af van nauwkeurige beeldvorming van de anatomische details van het abces. De operatietechniek is belangrijk en vereist nauwgezette aandacht voor details. Onderbroken hechtingen die proximaal in het normale weefsel in de spier van het linker ventrikel uitstroomkanaal worden geplaatst, zorgen ervoor dat de homograftklep veilig zal zitten. Intraoperatieve transoesofageale echocardiografie kan helpen om de integriteit van de coronaire anastomose en de afwezigheid van turbulentie, die op vervorming kan wijzen, te verzekeren. Het is belangrijk dat het gebruik van vreemd materiaal zoals pledgets of manchetten van Dacron-stof wordt vermeden. Voor het implanteren van een homograftklep kunnen twee benaderingen worden gebruikt: de eerste is de aortaklep en -wortel samen te gebruiken, zodat proximale en distale hechtlijnen worden geplaatst om de normale, niet-betrokken linkerventrikelspier en aortawand op te nemen. Het aorta-abces wordt zo effectief uit de circulatie geweerd. De tweede methode bestaat erin de abcesholte te verwijderen en de homograftklep te implanteren zonder de wortel te vervangen, waarbij een techniek met twee hechtdraden wordt gebruikt om de holte af te sluiten. Dit kan worden bereikt door de proximale hechtlijn ruim onder de abcesholte te plaatsen, met gebruikmaking van onderbroken fijne hechtingen zonder spanning. Sommige auteurs hebben geadviseerd pulmonale autografts te gebruiken om een levende graft te verkrijgen,34 maar dit is controversieel omdat de risico’s en voordelen moeilijk in balans zijn. Een grote operatie waarbij veel nieuwe weefselvlakken moeten worden geopend bij een kritisch zieke patiënt is misschien niet wenselijk. Levend klepweefsel is waarschijnlijk beter bestand tegen infecties, maar een minder levensvatbare klep (homovitale of gecryopreserveerde pulmonale homograft) moet nog steeds in het uitstroomkanaal van de rechterventrikel worden geplaatst. Het is onwaarschijnlijk dat er ooit gegevens uit een gerandomiseerd onderzoek beschikbaar zullen zijn om deze kwestie te regelen en de beslissing zal afhangen van de individuele ervaring en voorkeur van de chirurg.

Operaties voor aortawortelabces zijn ingrepen met een hoog risico en vereisen een gecoördineerde aanpak. Een heparine management systeem om precieze titratie van protamine met het gebruik van aprotinine en een cel saver wordt routine. Als een aortahomograft niet beschikbaar is, kan een pulmonale homograft of een vrijstaande gluteraldehyde bewaarde stentless klep worden gebruikt. Het lot op lange termijn van deze beide klepopties is onbekend en zij moeten met voorzichtigheid worden gebruikt. Zij kunnen aneurysmatisch worden en nauwgezette observatie met regelmatig echocardiografisch onderzoek onder toezicht van een cardiothoracaal chirurg is verplicht. Postoperatief antibioticabeheer moet worden gecoördineerd tussen de microbioloog, de chirurg en de cardioloog. Als de klep bij de excisie steriel is, is de behoefte aan antibiotica na één week twijfelachtig, en als er bacteriën uit de geëxcideerde klep worden teruggevonden, moeten twee weken intraveneuze antibiotica volstaan. De chirurg en de cardioloog zijn in dit opzicht misschien niet zo moedig als de microbioloog, maar als het geïnfecteerde weefsel niet is uitgeroeid, zullen antibiotica het onvermijdelijke terugkomen van de infectie niet voorkomen.